Tiden er kommet til at afskaffe opioider i behandling af patienter med akutte nakke- eller lænderygsmerter

Danmark har historisk haft et højt forbrug af opioider, og i 2010 lå vi på en tredjeplads globalt, kun overgået af USA og Canada [1]. I de senere år har der dog været en nedgang i forbruget af disse lægemidler i Danmark. Faldet skyldes hovedsageligt en betragtelig reduktion i forbruget af tramadol, selvom der har været en samtidig svag stigning i brugen af morphin og oxycodon [2].

En af de hyppigste årsager til at udskrive opioider er rygsmerter. I internationale kliniske retningslinjer er der uenighed om, hvorvidt der skal være anbefaling for eller imod udskrivning af opioider til patienter med akutte rygsmerter [3]. Hidtil har der nemlig ikke været studier, der har undersøgt effekten af opioider i forhold til placebo for denne patientgruppe. Med OPAL-studiet fra Australien er vi blevet klogere [4].

I studiet deltog 347 patienter med akutte nakke- eller lændesmerter rekrutteret hos praktiserende læge eller skadestue. Deltagerne blev randomiseret til enten op til 20 mg oxycodon oralt pr. dag (gennemsnitlig dosis var 10 mg/dag) eller placebobehandling i op til seks uger. I tillæg til præparatet modtog deltagerne i begge grupper patientuddannelse om den gode prognose, råd om at holde sig aktiv, undgå at lægge sig i sengen og andre behandlingsformer.

Det primære outcome var smerteintensitet efter seks uger, og her var der ingen signifikant forskel mellem grupperne (forskel på en 0-10 skala var 0,53 (95% konfidens-interval: -0,00 til 1,07, p = 0,051). Der var heller ikke nogen signifikant forskel i smerteintensitet efter to og fire uger. Derimod var der en statistisk signifikant forskel på funktionsniveau efter seks uger til fordel for placebogruppen. Efter 12 måneder rapporterede deltagerne i opioidgruppen signifikant højere smerteintensitet og var i højere risiko for opioidmisbrug. Samtidig rapporterede opioidgruppen signifikant flere opioidrelaterede bivirkninger som f.eks. obstipation. Konklusionen er derfor, at der ikke er evidens for at udskrive opioider til patienter med akutte nakke- eller lændesmerter. Tværtimod ser det ud til, at personer, der får udskrevet opioider, opnår dårligere funktion sammenlignet med placebo, og de oplever flere skadelige bivirkninger.

OPAL-studiet rejser en række spørgsmål om, hvordan man i almen praksis og på skadestuer bør håndtere disse patienter. Internationale kliniske retningslinjer anbefaler enstemmigt fokus på at berolige patienten samt råd og vejledning om at holde sig i gang og om muligt gå på arbejde. Prognosen for selv meget smertefulde episoder er god inden for dage eller få uger. Som supplement kan anvendes kortvarigt behandling med NSAID eller manuel behandling, hvis patienten ønsker det [3].

Kommissionen for robusthed i sundhedsvæsenet har netop lanceret en række anbefalinger, herunder at »Uhensigtsmæssig behandling skal nedbringes gennem stærkere faglig prioritering« [5]. Med ovenstående anbefalinger in mente er der altså grund til at overveje, om strukturen i primærsektoren understøtter en evidensbaseret håndtering af patienter med akutte smerter i ryg og/eller nakke. Grundig information, træning og manuel behandling udføres i dag primært hos kiropraktorer og fysioterapeuter. Disse ydelser er ikke lige tilgængelige for alle borgere grundet egenbetaling. Tiden er kommet til helt at ophøre med at ordinere opioider til disse patienter. Er den også kommet til at gentænke organiseringen samt ydelses- og tilskudsstrukturen, så vi sikrer borgerne den bedst dokumenterede og sikreste behandling?