Tiden er kommet til at handle på tidens største ulighedsproblem

Vi takker for en vigtig og velskrevet artikel af Christoffer Polcwiartek & René Ernst Nielsen [1], som sætter fokus på et af de mest markante ulighedsproblemer i sundhedsvæsenet og i vores samfund – den markant forhøjede sygdomsbyrde og dødelighed blandt mennesker med psykiske lidelser.

Desværre er dette ikke ny viden. Allerede i 1932 dokumenterede en videnskabelig artikel i USA, at mennesker med psykiatriske lidelser dør tidligere end resten af befolkningen [2]. Dansk forskning har siden gentagne gange bekræftet, at mennesker med psykisk sygdom lever i gennemsnit 10-15 år kortere end øvrige borgere, hvilket også tidligere er blevet beskrevet i bl.a. Ugeskrift for Læger [3] og i Behandlingsrådets omfattende ulighedsrapporter [4, 5]. Denne forskel i levetid har været stabil gennem flere årtier og svarer til mere end 5.600 ekstra dødsfald årligt. Til sammenligning mistede omkring 6.000 mennesker livet som følge af COVID-19-pandemien. En betydelig del af overdødeligheden blandt mennesker med psykisk sygdom skyldes somatiske tilstande, der kan forebygges – men det kræver en målrettet og ambitiøs indsats.

Tallene kalder på handling på mange områder, men omfanget af politisk opmærksomhed og konkrete initiativer har historisk været bemærkelsesværdigt begrænset. Heldigvis øjes forandringer. Med sundhedsreformen og tiårsplanen for psykiatrien har staten for første gang formuleret overdødelighed blandt mennesker med psykisk sygdom som en af de centrale begrundelser for en større omstilling af sundhedsvæsenet. Det er et klart politisk budskab om, at forskellen i levetid ikke er acceptabel. Men skal oversygeligheden og overdødeligheden ændres, skal sundhedsreformer og organisatoriske ændringer understøttes af konkrete evidensbaserede indsatser i forebyggelse, diagnostik og behandling, herunder vaccination og screening.

Dansk forskning har udnyttet de omfattende nationale sundhedsregistre systematisk og metodisk stringent. Det har muliggjort en detaljeret dokumentation af både overdødelighed og oversygelighed blandt mennesker med psykisk sygdom samt peget på områder i sundhedssystemet med mangelfuld forebyggelse og underbehandling. Registertilgangen har dermed både tydeliggjort problemets omfang og skabt et evidensbaseret grundlag for at målrette indsatser. Denne viden er afgørende, men der er i høj grad nu behov for at omsætte den til reel forandring.

Forebyggelse, opsporing, diagnostik og behandling af somatiske sygdomme hos mennesker med psykiske lidelser kræver en velplanlagt, målrettet og systematisk indsats på tværs af sektorer og med blik for de individuelle behov. Vi foreslår derfor en omfattende national satsning, der kan lave veldesignede videnskabelige evalueringer af interventioner på lokalt og nationalt niveau.

Der findes allerede lovende lokale initiativer, som repræsenterer væsentlige fremskridt, men hvor den videnskabelige evidens for effekt, implementerbarhed og omkostningseffektivitet i praksis stadig er sparsom. Disse bør styrkes gennem systematisk evaluering, så løsninger med dokumenteret effekt kan skabe grundlag for landsdækkende anbefalinger. Et eksempel er projektet »Stjernepatient« fra et lægehus i Grenaa, hvor de mest sårbare patienter får en koordineret og støttende indsats. Det kan f.eks. være telefonisk kontakt før konsultation, hjælp med transport, tid samme dag, kontinuitet i lægekontakt, støtte til at forstå prøvesvar, hjemmebesøg eller hjælp med medicin. Sådanne konkrete, praktiske tiltag kan gøre en stor forskel og bør efterprøves videnskabeligt i både almen praksis og hospitalssektoren.

Et andet eksempel er lokale initiativer under betegnelsen »liaison-somatik«, hvor medicinske læger tilknyttes psykiatriske afdelinger og deltager i stuegang eller ambulante tilbud. Disse initiativer har stort potentiale til at sikre opsporing samt mindske underbehandling af somatiske sygdomme, men kræver videnskabelig afdækning med henblik på vurdering af gevinst ved national implementering.

Omvendt er en række nationale indsatser allerede igangsat, som bør evalueres i forhold til effekt og omkostningseffektivitet. Det gælder f.eks. dobbeltdiagnosetilbud til borgere med samtidig stofbrug og psykisk sygdom, de eksisterende gratis medicinordninger for patienter med skizofreni eller personer på arbejdsløshedsydelser, det nye initiativ med faste bostedslæger samt den kommende værdighedsreform (indsats for pleje og omsorg af udsatte grupper). Alle disse initiativer forventes at øge mulighederne for, at borgere med psykisk sygdom i højere grad modtager forebyggende og behandlende indsatser på samme niveau som resten af befolkningen – men der mangler grundig evaluering.

Der er samtidig behov for helt nye indsatser. Vi foreslår bl.a. at undersøge effekten af at tilbyde tandpleje tættere på psykiatriske patienter, eksempelvis under indlæggelse. Tand- og mundsundheden er markant dårligere hos mennesker med psykisk sygdom end i resten af befolkningen. Bivirkninger af psykofarmaka – såsom mundtørhed og metaboliske ændringer – øger sårbarheden, mens fattigdom, stigmatisering og begrænset adgang til tandpleje yderligere forværrer problemet.

Et andet eksempel er at tilbyde rygestopbehandling direkte i psykiatriske ambulatorier. Patienter med psykisk sygdom ønsker i lige så høj grad som andre at stoppe med at ryge, men har ofte brug for mere målrettet støtte for at fastholde et behandlingsforløb.

Dertil bør forebyggende tiltag som vaccinationer og screeningsprogrammer – hvor deltagelsen blandt mennesker med psykisk sygdom og sociale problemer dokumenteret er lavere – afprøves som integrerede indsatser i de psykiatriske behandlingstilbud. Modeller med mobile eller udgående tilbud, automatisk opfølgning ved udeblivelse, hjælp til transport og tidsbestilling samt mulighed for vaccination og screening i psykiatriske ambulatorier, på bosteder, herberger og under indlæggelse bør ligeledes afprøves. På den måde bliver forebyggelsen bragt til patienten – ikke omvendt.

Hvis indsatsen for at reducere ulighed i leveår mellem mennesker med psykiske lidelser og resten af befolkningen skal have reel effekt, er det afgørende, at den bygger på principperne om samskabelse og bæredygtighed.

Med samskabelse mener vi aktiv involvering af brugere (patienter og pårørende), patientorganisationer og NGO’er – både strategisk og i udvikling og implementering af interventionerne. Dette skal ske efter princippet »intet om os uden os«, som understreger, at forskning og udvikling ikke må finde sted uden direkte medvirken af dem, der berøres af indsatserne.

Med bæredygtighed mener vi, at interventionerne skal være realistiske at integrere i praksis – ikke kun i projektperioden, men også efterfølgende. Projekter, der iværksættes i en begrænset periode og siden lukker ned, risikerer at skabe forvirring og spildte ressourcer. Derfor bør man fra start planlægge med henblik på opskalering og national implementering af indsatser med dokumenteret positiv effekt. Dette bør ske gennem flercentersamarbejder, hvor interventioner tilpasses lokale forhold og understøttes organisatorisk og økonomisk.

Det er snart 100 år siden, vi første gang fik dokumenteret, at mennesker med psykiske lidelser lever kortere end resten af befolkningen. Siden da har vi opnået omfattende viden om omfang og årsager. Nu er tiden kommet til at handle.