Tidsrøvere og tidsoptimister

Da jeg for nylig holdt foredrag, kom den igen, den der hyppigt fremsatte holdning, der både gør en træt og kampivrig på en gang: ”Hvad skal jeg med det der patientperspektiv? Hvad skal jeg som læge bruge det til? Det forvirrer bare mit arbejde”. Der er ingen tvivl om, at sundhedsvæsenet ville fungere superoptimalt med høj patientsikkerhed uden patienter, men de er efter alt at dømme kommet for at blive. Bankerne forsøgte i 2013, med Danske Bank i spidsen, at udpege en gruppe af kunder som ”tidsrøvere”, ofte kontanthjælpsmodtagere, der skulle skræmmes væk med et gebyr på bankens servicer. Det er også ensomme mennesker, som kommer i den lokale bankfilial for at få en oplevelse og en hyggesnak med den empatiske bankassistent. Og måske kan det være mennesker, der sidst på måneden desperat møder op for at få lidt penge på forskud. Sådan fungerer sundhedsvæsenets populationsansvar ikke. Alligevel får man som hyppig oplægsholder for læger og sygeplejersker det indtryk, at man som ansat er i sin gode ret til at afvise patienter, der opfattes som tidsrøvere.

Mine kolleger i Indvandrermedicinsk Klinik og undertegnede har, siden vi startede i 2008, undervist over 60.000 ansatte i sundhedssektoren og i socialsektoren, fordelt på knap 2.000 foredrag over hele landet (ja, vi tæller dem). Vi har holdt oplæg og undervist om sprog, tolkning, sygdomsopfattelser, kronikere, sårbarhed, dobbeltdiagnoser, uforklarede symptomer, PTSD, eksilstress, familieproblemer og smerter. Vi underviser desuden studerende på lægevidenskab, på sygeplejeuddannelsen og på psykologuddannelsen. Jeg tror ikke, jeg fornærmer nogen, når jeg tillader mig at sige, at vi gennem de mange foredrag har tilegnet os en solid viden om lægers og sygeplejerskers oplevelse af besværlige, mærkværdige og komplekse patienter.

Kildent problem

Når vi underviser eller holder foredrag, er der er altid én kommentar, som regel den første, der bliver fremsat: ”Vi har da bestemt ikke tid til at tale med patienten, så hvad du have, vi så skal gøre?”. Eller: ”Vi har virkelig ikke tid til at tage os af alle patienternes problemer, det må andre gøre”.

Det interessante er, at det er en kommentar, som fremkommer uanset, hvem vi underviser, og hvilken alder de har. Kommentaren fremsættes uanset, om publikum er læger, der lige er færdiguddannede med en måneds ansættelse, speciallæger under uddannelse eller pensionsmodne overlæger med hår i ørerne. Men det, der er det kildne problem, er, at kommentaren også kommer fra studerende på første semester på lægestudiet og fra studerende der i tredje studieår har været på sygehuset i klinik for første gang. For det tyder på, at voksne lægers holdning til tid og tidsrøvere ikke er en holdning, der alene opstår på grund af vilkårene i den kliniske hverdag. Det er en holdning, som de, der vælger at studere lægevidenskab, har, før de starter på studiet, og det er en holdning, der forstærkes, når de studerende første gang møder den kliniske hverdag, og cementeres endeligt, når de kommer ud i deres første kliniske ansættelse.

Selvopfyldende profeti

Der er ingen tvivl om, at læger har travlt. Vi arbejder under snævre rammer med udredningsret, tidsstyring og stramme retningslinjer i skabeloniserede journalsystemer med enorme dokumentationskrav. Tiden, der går med at tilfredsstille politisk-organisatoriske krav, har reduceret den tid, der er tilbage til patienten. Her er det så, at kæden hopper af for os, for vi får skabt en selvopfyldende profeti, fordi vi samtidig som læger har den forhåndsforståelse, at vi ikke har tid til patienten – det er ligefrem et alment accepteret mantra, så vi ender med ikke at have tid, fordi vi ikke har tid. Her bliver patienterne samspilsramt af, at organisationen ikke levner meget tid til dem, samtidig med, at lægerne har som præmis, at de ikke har tid.

Hvordan løser vi det uhensigtsmæssige tidsproblem, så patienter får den plads, de fortjener?

1. Patientperspektivet sparer tid. Der er evidens for, at læger, der sammen med patienten, tager beslutninger baseret på dennes behov, skaber mere holdbare kliniske løsninger [1]. I to ud af tre lægesamtaler er patientens eneste bidrag ”hmmm” – en lyd vi tolker som et samtykke, men sjældent er det [2].

2. Fælles beslutningstagning. Patienter fortryder en beslutning hos lægen, hvis de er usikre på, hvor sikker den kliniske information er, eller hvis de bagefter får følelsen af at være blevet overtalt eller føler, at de fik ”et tilbud, man ikke kan afslå” [3].

3. Patienters modfortællinger. Den egentlige patienthistorie forsvinder til fordel for en skabelonhistorie. Grundfortællinger om patienter (masternarrativer) er ofte arketypiske og består af standardplot og letgenkendelige persontyper, som gør diagnostik og overlevering nemmere. Patienter fornemmer det, men magter ofte ikke at korrigere lægen, der kommer til at handle på et svagt eller forkert grundlag. Selv den bedste medicin virker ikke på den forkerte patienthistorie. Samme gælder, hvis patienten på forhånd har skeptiske holdninger, antipatier eller dårlige erfaringer, som ikke bringes i spil [4].

4. Vi skal lade være med at forstyrre hinanden, når vi fintænker. I et realtime-studie af stuegangslæger fandt man, at læger ofte ikke nåede at samle de ofte fragmenterede kliniske oplysninger, fordi de konstant blev forstyrret, når de var i gang med det mest følsomme i lægejobbet: den kliniske beslutningsproces [5].

5. Det sparer tid at bruge tid. Der er lavet meget få cost-benefit-analyser (MTV’er) om, hvad der bedst betaler sig ift. sårbare/komplekse/udsatte/multisyge patienter. Men det kan betale sig at lave analysen. Vi påviste, at vi sparer indlæggelser og medicinudgifter ved at bruge tid på denne type patienter. Andre bør lave de samme analyser, så det gøres legitimt at bruge tid.

6. Man kan lære at gøre patienter lettere. Læger, der trænes i at tilpasse information & kommunikation til patienttype, føler, at patienterne er mindre tidsrøvende [6].

7. Det skjulte curriculum skal frem i lyset. De uhensigtsmæssige unoder i holdninger og patienttilgange, som studerende og nyuddannede læger umærkeligt tilegner sig, skal diskuteres åbent under studiet og den kliniske uddannelse [7].

8. Stratificering af patienter. Der er en del pilotforsøg, der viser, at det frigør og omfordeler ressourcer på en mere retfærdig måde, hvis læger anvender en individuel kompleksitets- og behovsorienteret tidsallokering til patienter. Tag tiden fra de rige med mindst behov, og giv den til de fattige med størst behov. Det kræver kun motivation fra lægeside.

Hvis du ikke gør noget ved tiden, så opnår du under alle omstændigheder ingenting: Hvis du altid gør, hvad du altid har gjort, så får du, hvad du altid har fået. Hvis vi hver især sidder med frustration over den manglende tid, så udbrænder vi. Sig det i stedet højt, for dine kolleger har det ligesom dig. Vær konstruktiv tidsoptimist, og løs tidsudfordringer i de umiddelbare rammer. Der er masser af tilgivelse i det offentlige, så vær ikke bange for at prøve små forbedringer af. Hvis du vil gøre dig selv en stor faglig tjeneste og samtidig være patientens bedste ven, så skab dig tid til at tage dig tid til patienten – sammen med dine kolleger.