Transparens i Medicinrådets metode efterlyses

Medicinrådet er netop tiltrådt som prioriteringsorgan for de op imod 15 mia. kroner af skatteborgernes penge, der går til medicin. Om allerede to år skal rådet evalueres med henblik på at gå skridtet videre og bruge modellen til at prioritere andre af sundhedsvæsenets aktiviteter. I det lys er de fleste nok enige i, at vi skal have fuld transparens i metoden – og det er desværre ikke tilfældet i dag.

Manglende transparens gør ikke prioritering mere populær

Det er på alle måder vigtigt, at vi har fået taget hul på prioriteringen af sundhedsbudgettet. Vi har længe hørt, hvordan især dyr sygehusmedicin har presset personale ud af budgetterne. Og vi står nu med en fin og skrøbelig mulighed for bedre kår for borgere, patienter og sundhedsprofessionelle i forhold til, at sundhedsvæsenets ressourcer bliver prioriteret hensigtsmæssigt. Derfor er det rigtig ærgerligt, hvis ikke modellen tillader os at følge med i, hvordan der prioriteres, og herunder især, hvornår noget er dyrt/billigt. Desuden bliver prioriteringer sjældent hverken mere populære eller hensigtsmæssige, hvis der er uklarhed om målsætningen bag dem.

Der er en række udfordringer ved især det økonomiske metodegrundlag, og mange af dem opstår, fordi medicinrådsmodellen adskiller vurdering af effekt og omkostninger i separate analyser. Det omgår jo ikke, at Medicinrådet i den sidste ende skal sammenholde effekt og omkostninger – det bliver nu blot uden den transparens, der kunne være vundet ved at følge faglige standarder.

Den bagvedliggende målsætning

Medicinrådets økonomiske fokus kan henføres til Sundheds- og Ældreministeriets princippapir om prioritering, som bl.a. definerer: ”Midlerne i sundhedsvæsenet, herunder til sygehuslægemidler, skal bruges med omtanke, da det ellers kan få konsekvenser for forebyggelse, behandling eller pleje i andre dele af sundhedsvæsenet … Såfremt et nyt lægemiddel skal være standardbehandling, skal der således være et rimeligt forhold mellem prisen på det nye lægemiddel og den merværdi, som lægemidlet vurderes at kunne tilbyde sammenlignet med eksisterende standardbehandling” [1]. Første del af princippet må forstås, som om man ønsker hensyntagen til den samlede sundhedssektor, mens det i anden del virker, som om det alene er prisen på det nye lægemiddel, der skal vurderes. Valget imellem de to perspektiver er af afgørende betydning for, hvordan de fleste regnestykker falder ud – og det er derfor interessant, hvordan Medicinrådet har valgt at tolke princippet.

Den faglige forankring er uklar

Man har hyret regionernes indkøbsselskab AMGROS til at validere omkostningsberegninger, som lægemiddelindustrien står bag. I AMGROS' metodevejledning kan man se, at det skal ske ud fra et sundhedssektorperspektiv med tillæg af patienters og pårørendes omkostninger, f.eks. i form af tid og transport til og fra behandling [2]. Selvom intentionen formentlig er at dæmme op for, at en lav omkostning i sundhedssektoren blot maskerer, at dele af omkostningen er skubbet i retning af patienten – og dermed en god intention – kan det have utilsigtede konsekvenser, fordi betalingsevne ikke nødvendigvis er ens på tværs af patienter. Det kan også undre, at man anerkender en omkostning i form af pårørendetid, men ikke f.eks. vundet eller tabt arbejdsevne blandt patienter. Tilsvarende kan det undre, at omkostningsvurderingen på den ene side skal kopiere det overordnede design fra den sundhedsfaglige vurdering (komparatorer, opfølgningstid mv.) og så alligevel ikke, idet man samtidig stiller særlige krav til økonomidelen (danske tal, inklusion af pårørende, såkaldt diskontering af omkostninger mv.). Den faglige forankring er simpelthen uklar, og dermed er det også uklart, hvorfor man ignorerer de mange internationale og videnskabelige referencer.

Skal rådsmedlemmerne selv have lommeregneren frem?

I korridorerne lyder det ofte, at "vi jo ikke må anvende kvalitetsjusterede leveår". Samtidig specificeres det først i Medicinrådets metodehåndbog, at ”livskvalitet indgår som effektmål i enhver vurdering af nye lægemidlers/nye indikationers kliniske merværdi”, men senere dog, at det ikke indgår i den formelle klassifikation af merværdi [3]. Det må betyde, at rådsmedlemmerne selv skal sammenholde og vægte henholdsvis merværdiklassifikation og enkeltstående effektmål som dødelighed og livskvalitet – vel at mærke forinden de så yderligere skal vurdere, om omkostningerne står mål med de blandede bolsjer, der kunne have været summeret i et samlet effektmål, som ovenikøbet er vægtet af skatteborgerne.

Mener vi virkelig, at rådsmedlemmerne selv skal have lommeregneren frem, skal vægte smagen af de blandede bolsjer og sjusse konsekvenserne af statistisk og metodisk usikkerhed for at nå til et mål, hvorpå de kan dømme, hvorvidt omkostninger står mål med effekter? Og i givet fald: Hvis præferencer repræsenterer Medicinrådet da?

Modviljen bør ikke rettes mod relevant metode

Der findes internationalt adskillige gennemarbejdede og fokuserede metodevejledninger for at skabe et systematisk og dermed også mere transparent beslutningsgrundlag – ja, hertillands findes der faktisk allerede i Lægemiddelstyrelsen en metodebeskrivelse, som er mere præcis. Så hvorfor har man fravalgt dette afsæt?

Man kunne mistænke, at det handler om en rest af modvilje over for prioriteringsprincippet om, at omkostninger skal stå mål med effekt. Men her er det vigtigt at forstå, at et informeret grundlag at prioritere på ikke er det samme som at sætte en pris på liv. Førnævnte princip er blot et ud af syv principper, og det er jo netop her, at Medicinrådet skal i spil – til at balancere målopfyldelsen på de syv principper – frem for at fortabe sig i utydelige beslutningsoplæg på enkeltprincipper. Er man modvillig over for at prioritere på økonomi, bør man således være modvillig over for Sundheds- og Ældreministeriets princip om at få "mere sundhed for pengene" snarere end den relevante metode til at belyse, hvorvidt man så får det ved at acceptere et nyt lægemiddel.

Var Medicinrådet et medicinsk forsøg …

Hvis Medicinrådet var et medicinsk forsøg, ville sådanne kontroverser være klappet af med det etiske komitésystem, inden man kunne inkludere patienter. Analogien her er, at der politisk er vedtaget syv principper for prioritering af lægemidler, som udgør en ramme og som sådan også den etiske og politiske legitimitet. Ligeledes det store og imponerende benarbejde som Danske Regioner har lagt forud for vedtagelsen. Men man ville næppe få godkendt en ansøgning om at afprøve en så omsiggribende intervention, der ikke var tydeligt beskrevet og/eller ledsaget af en eksplicit metode for vurdering af sin effekt. Og dermed lader den faglige legitimitet noget tilbage at ønske – både i forhold til, hvordan Medicinrådet skal dømme, og hvordan Medicinrådet selv skal dømmes, når vi om bare to år skal forholde os til en eventuel udvidelse af modellen.

Medicinrådet er på vej med et svar på denne kronik.

Debatredaktionen.