Tre nye bud på dansk forebyggelsespolitik med fokus på adfærdsændringer

ed strukturreformen får kommunerne et større ansvar for sygdomsforebyggelsen, og løfter de det, vil der være arbejdsopgaver at varetage og dermed muligheder for nye stillinger og større indflydelse for forskellige faggrupper. Disse perspektiver har i løbet af tre måneder bragt tre centrale interesseorganisationer på banen. I marts 2006 lancerede Dansk Sygeplejeråd (DSR) et forslag til en national handleplan for sundhedsfremme og forebyggelse [1], i april vedtog Den Almindelige Danske Lægeforening en politik for lægers fremtidige rolle i sygdomsforebyggelsen [2], og i maj kom Kom-munernes Landsforening (KL) med et program for folkesundhed [3]. Der er en del ligheder mellem publikationerne, men der er også store forskelle. Den mest markante forskel er størrelsen. Lægeforeningens politikpapir fylder en side, KL's syv sider, og DSR's forslag fylder 90 sider.

Hovedsigtet med DADL's papir synes at være at tydeliggøre både for medlemmerne og det omgivende samfund, at læger har en central rolle at spille i forebyggelsen, og at den bør blive større i fremtiden. DSR's ambitioner går videre. Organisationen vil være med til at sætte den sundhedspolitiske dagsorden også med henblik på at sygeplejersker kan spille en større rolle, på samme måde som organisationen med stort held gjorde, da den i Sundhedskartellets regi fremsatte forslag om sundhedscentre i 2003. DSR ønsker at forpligtige regeringen på dens politik ved at gøre flere af de opgaver, som kommunerne, ifølge sundhedsloven, kan men ikke skal varetage, til »skal«-opgaver og frem for alt ved at opstille målbare målsætninger for f.eks. den ønskede reduktion i antallet af rygere. KL har lavet et papir, som skal indgå i de »økonomiske forhandlinger mellem staten og kommunerne«, og det rummer mange forslag til, hvordan staten kan bidrage økonomisk til at styrke forebyggelsen i kommunerne. Begrundelserne for, at forebyggelse skal gives større opmærksomhed, er, at forebyggelsen kan skabe bedre sundhed og give økonomiske gevinster. KL ser ikke mindst den økonomiske gevinst ved, at behandlingssektoren aflastes. Den kommunale medfinansiering, som indføres med strukturreformen, var tænkt som et incitament for kommunerne til at øge forebyggelsesindsatsen. På det programmatiske plan har incitamentet tilsyneladende haft effekt i hvert fald på KL.

Social ulighed i sundhed

Ligesom regeringen omtaler DSR social ulighed i sundhed som et væsentligt problem, som man skal gøre noget for at reducere. Men der fremføres stort set ingen konkrete forslag til, hvordan dette skal ske. Lægeforeningen opfordrer sine medlemmer til at sikre, »at de dårligst stillede i samfundet får tilbudt og benytter tilbud om sygdomsforebyggelse«. KL nævner slet ikke den sociale ulighed i sundhed som et problem, kommunerne skal forholde sig til.

Den enkelte borger

De tre organisationer læger stor vægt på den enkelte borgers rolle i forebyggelsen. DADL skriver, at »(d)et er lægens opgave at aktivt inddrage den enkelte patient og borger i sygdomsforebyggelsen med respekt for personens selvbestemmelse«. KL fremhæver, at forebyggelsen skal ske på »borgernes præmisser«, og at »dialogen har indflydelse på handlinger og adfærd«. DSR tænker i lignende baner og skriver, at »patienten får en støttende rådgivning og vejledning, der tager udgangspunkt i patientens egne mål og strategier« [1]. De synes alle tre at have den forventning, at mennesker, hvis de hjælpes lidt på vej gennem dialog og rådgivning, vil prioritere at handle sådan, at de gavner deres egen sundhed. Præmissen er således, at borgerne påtager sig ansvaret og vælger at gøre det, som læger, sygeplejersker og kommuner råder dem til [4]. Borgerinddragelse er således ikke et mål i sig selv men et middel til at forbedre folkesundheden.

Fokus på adfærdsændringer inden for fire områder

Alle tre organisationer fokuserer på fire risikofaktorer, som vedrører befolkningens adfærd, kost, rygning, alkohol og motion (KRAM). Det er mest tydeligt i DSR's forslag, som i forbindelse med borgerrettet forebyggelse, stort set kun omtaler indsats for at ændre folks adfærd på disse fire områder. Det skal hovedsagelig ske gennem rådgivning, men organisationen nævner også rygeforbud, moms, afgifter og tilgængelighed af usunde produkter som midler til at opnå adfærdsændringer. Hvorfor DSR har fravalgt fire risikofaktorer i regeringens program, overvægt, arbejdsmiljø, ydre miljø og ulykker, fremgår ikke. Det er påfaldende, at man i Holbergs hjemland slet ikke spørger, hvorfor Jeppe drikker, ryger, spiser for meget og forkert og bevæger sig for lidt. Man nøjes med at konstatere, at han gør det.

Mere bemærkelsesværdigt er dog, at KL så entydigt fokuserer på adfærdsændringer. Der står ganske vist, at »folkesundheden er generelt afhængig af borgernes arbejds- og levevilkår« [3], men KL vender ikke tilbage til dette. I den borgerrettede forebyggelse begrænser KL's oplæg sig til kommunernes egne institutioner, dels dem, borgerne kommer i kontakt med som skoler, dagsinstitutioner og ældreomsorgen, og dels de kommunale arbejdspladser, hvor et delmål er at reducere sygefraværet. Med hensyn til de sidste skulle man tro, at også de ansattes fysiske og psykiske arbejdsmiljø ville være en opgave at tage fat på. Det nævnes dog ikke. Ulykkesforebyggelsen er et andet område, som man kunne forvente, at kommunerne satsede på. Kommunerne får et større ansvar for vejvæsenet, og det er et oplagt sted at sætte ind med forebyggelse. Børneulykkestallet er højt i Danmark, i det mindste sammenlignet med Sverige. Det kunne man måske forvente, at kommunerne, som jo har daglig kontakt med de fleste børn, var kommet med en udmelding om. Ulykkesforebyggelse er, til forskel fra megen anden forebyggelse, noget, som giver umiddelbare resultater i form af færre skadede og dermed færre indlæggelser. Kommunerne får hovedansvaret for det ydre miljø; heller ikke her er der forslag om, hvordan de kan sikre borgernes sundhed f.eks. mod forurening af luft, jord og vand og forbedre sundheden ved at øge de rekreative udfoldelsesmuligheder m.v.

Lægeforeningen omtaler langt flere forebyggelsesområder og fremhæver, at læger skal deltage i sygdomsforebyggelse på alle niveauer i samfundet: »arbejdsmarkedsforhold, miljøpolitik, afgiftspolitik, kost- og ernæringspolitik, trafikpolitik og boligområdet«. DSR bruger stort set lige meget, eller rettere lidt, plads på disse forhold og fremhæver dem især som vigtige for at bekæmpe den sociale ulighed i sundhed. DSR fremhæver dog især disse områders betydning for borgernes adfærd og foreslår, at »KRAM-risikofaktorerne indtænkes i den fysiske planlægning, trafikplanlægningen, boligpolitikken, skole- og institutionspolitikken mv.« [1], dvs. at fokus fastholdes på adfærdsændringer på de fire områder.

En forebyggelsespolitik med bredere sigte end de fire udvalgte risikofaktorer er tydeligvis ikke noget, som står højt på interesseorganisationernes dagsorden, og her er de på linje med Det Nationale Råd for Folkesundhed, som har lanceret KRAM som den danske forebyggelsespolitiske dagsorden. Dansk folkesundhedspolitik er sammenlignet med f.eks. den engelske, norske og svenske [5] kendetegnet ved en meget klar og tils varende meget snæver fokusering på borgernes adfærdsændringer og medansvar på fire udvalgte områder, et forhold, som yderligere understreges i disse udspil.