Tre tryk til tilliden

Mens vi politikere har haft travlt med at føre valgkamp, har Lægeforeningen og Ugeskriftet benyttet tiden til at lancere kritik af regeringens sundhedspolitik på flere forskellige områder. For god ordens skyld samler Jesper Poulsen kritikken i lederen mandag den 14. februar 2005. Ifølge Poulsen er den helt gal med både finansieringssystemet i kommunalreformen, offentliggørelse af Patientklagenævnets afgørelser og tilbud om udvidet frit valg efter én måneds ventetid i det offentlige sygehusvæsen.

Jeg kender Lægeforeningen som en konstruktiv medspiller - bl.a. i arbejdet med kommunalreformen. Derfor tager jeg det også alvorligt, når der kommer kritik fra netop den kant. Men i dette tilfælde er kritikken ikke overbevisende, og samtidig savner jeg en tillid til, at andre end lægerne selv udfylder deres roller på en ansvarlig måde.

Offentliggørelse af afgørelser fra Patientklagenævnet

Lad os se på substansen. Forslaget om at offentliggøre Patientklagenævnets afgørelser bliver kaldt »middelalderligt« og sammenlignet med en gabestok. Det er jo en velkendt argumentation for lukkethed omkring afgørelser eller andre oplysninger om enkeltpersoner eller virksomheder. Men sådan som jeg oplever det, er det snarere dem, der holder fast i lukketheden, der lever i fortiden.

Tiden er nemlig løbet fra den formynderiske lukkethed. For det er jo netop formynderi, der er tale om, når man vil tilbageholde oplysninger, fordi man ikke mener, at borgerne kan forvalte informationerne på fornuftig vis. Det synes jeg er en betænkelig undervurdering af de mennesker, som det danske sundhedsvæsen betjener hver dag. Og det er et udgangspunkt for diskussionen, som jeg ikke vil skrive under på. Derimod deltager jeg gerne i en diskussion om, hvordan vi bedst muligt får formidlet præcis hvad, der ligger i en given afgørelse fra Patientklagenævnet.

Jesper Poulsen mener, at forslaget er et tilbageskridt i arbejdet med at gøre kulturen i sundhedsvæsenet lærende frem for straffende, og han fremmaner et skrækscenario, hvor ingen læge tør tage ansvar for noget som helst, altså en udbredt anvendelse af »defensiv medicin«. Det billede, mener jeg, er ude af proportioner i forhold til den ændring, vi foreslår. Og jeg vil samtidig gerne erindre om, at det er en del af læringsaspektet at sikre åbenheden i alle led i sundhedsvæsenet.

Derudover ignorerer Poulsen fuldstændig patientperspektivet. Med hvilken ret forholder vi patienterne oplysninger om udbyderne af så væsentlige ydelser som sundhedsydelser? Og hvorfor skal patienterne netop på sundhedsområdet være henvist til rygtebørsen, som bestemt ikke bidrager til at afdramatisere eller afklare de sager, der måtte være?

Endelig kan jeg ikke lade være med at nævne, at det jo ikke er første gang, man hører et ramaskrig om gabestokke, når der har været forslag om mere åbenhed på et område. Omvendt er det vanskeligt at komme på eksempler på, at det har været det indtryk, der stod tilbage, når åbenheden først var blevet en realitet. Lad os derfor tage en konstruktiv diskussion om formidlingen af disse oplysninger i stedet for at fremmane alverdens ulykker.

Udvidet frit valg

Det samme gælder for så vidt ændringen af det udvidede frie sygehusvalg til at gælde fra én måneds ventetid i det offentlige. Det er meningsløst for de fleste, hedder det. Samme argument går igen i artiklen i Ugeskriftet nr. 5 den 31. januar 2005. »Jeg tror, at de færreste patienter vil tage imod tilbuddet, som ligger under en måned«, siger klinikchef Jens Aage Blicher Retpen, Ortopædkirurgisk Klinik på H:S Rigshospitalet. Men det afholder ikke en bred skare af læger med formanden i spidsen fra at mene, at bevægelsen fra to måneder til én måned skævvrider hele prioriteringen i sundhedsvæsenet.

Det udvidede frie sygehusvalg er et tilbud til patienterne, som de kan tage imod eller lade være. Succeskriteriet for valgfriheden er, at patienterne får indflydelse på deres egen situation - at de ikke bare er henvist til at acceptere lang ventetid. Vælger de f.eks. det nære offentlige tilbud frem for hurtigere behandling på et udenlandsk sygehus, er det stadig bedre end slet ikke at have valgmuligheden. Derfor er gevinsten ved valgfriheden også endnu større end tilfredsheden hos de 42.000 patienter, der allerede har benyttet ordningen med udvidet frit valg efter to måneder.

I forhold til det med at skævvride prioriteringen i sundhedsvæsenet, har jeg grundlæggende svært ved at forlige mig med den holdning, at fordi nogle får det bedre, går det per definition ud over nogle andre. Det er værd at bemærke, at vi med det udvidede frie sygehusvalg taler om mindre end 1 pct. af budgettet i sygehusvæsenet, der går til de private sygehuse. Og regeringen har i øvrigt samtidig særskilt tilført midler til behandling af de medicinske patienter, som efter nogens opfattelse skulle blive sorteper på grund af det udvidede frie valg.

Kommunal medfinansiering

Lad mig endelig tage fat på sundhedsreformen og den finansieringsmodel, som regeringen foreslår. Som bekendt vil vi give kommunerne et større sundhedsansvar - både i form af konkrete opgaver, bl.a. mere genoptræning og forebyggelse, og i form af en medfinansiering af de regionale sundhedsydelser, som sammenlagt udgør 20 pct.

Når man ser bort fra sengedagstaksten for færdigbehandlede patienter, er kommunal medfinansiering af regionale sundhedsopgaver en nyskabelse. Grundpillen i løsningen af de offentlige velfærdsopgaver, herunder sundhedsopgaverne, er det politiske, juridiske og faglige ansvar, som de forskellige aktører har for at løse disse opgaver. Samtidig har vi et decentralt budgetansvar, der tilskynder til, at man bruger de offentlige midler ansvarligt, men som i nogle tilfælde kan give incitamenter til negativ kassetænkning. Det kan f.eks. være hos kommuner, hvor en sygehusindlæggelse i nogle tilfælde kan være et gratis alternativ til et godt plejetilbud.

Kommunal medfinansiering betyder, at en vellykket kommunal indsats for at holde borgerne raske kan mærkes på den kommunale økonomi. Og at det bliver lettere at få økonomisk sammenhæng i skræddersyede kommunale tilbud til udvalgte patientgrupper som alternativ til sygehusbehandling. Men det betyder på ingen måde, at de økonomiske incitamenter skal erstatte det kommunale opgaveansvar. Kommunerne skal forebygge og genoptræne - ganske som sygehusene behandler patienter, selv om de ikke tjener penge på det. Men med den nye finansieringsordning bringer vi økonomien i bedre samklang med det faglige og politiske ansvar.

Derfor forekommer det noget bagvendt, når man som Jesper Poulsen kritiserer reformen for at »åbne ladeporten for kassetænkning« - i øvrigt samtidig med, at incitamenterne er »alt for diffuse til, at det virkelig batter noget«. I stedet vil Poulsen målrette kommunernes aktivitetsbestemte tilskud mod lidelser, hvor de kan gøre en forskel. Det lyder principielt besnærende, men er praktisk problematisk.

Først og fremmest vil det være vanskeligt at afgrænse effekten af den forebyggende indsats til specifikke diagnoser. Og at prøve at skabe et fuldstændigt sammenfald mellem på den ene side ansvar og handlemuligheder og på den anden side det økonomiske ansvar vil i praksis kræve et kompliceret system af forskellige takster, som skal justeres, hver gang vi får ny viden. Samtidig risikerer vi at flytte fokus fra det politiske ansvar for at løse opgaverne og over i en økonomisk diskussion om, hvem der bliver »snydt«. Dermed er der temmelig kort til undskyldningen om, at det er ikke vores ansvar, for det har vi ikke specifikt fået penge til. Dermed bliver kassetænkningen en slags selvopfyldende profeti. Vi har derfor valgt en relativt enkel model, hvor målsætningen samlet set er at give kommunerne et synligt og forpligtende ansvar for de opgaver med relation til sundhedsområdet, de allerede i dag varetager, samt give et incitament til at arbejde mere målrettet med tilbud som alternativ til sygehusbehandling.

Med den model, vi har lagt frem, mindsker vi den negative kassetænkning og giver bedre betingelser for samarbejde og nytænkning af løsninger. Modellen kan selvfølgelig justeres hen ad vejen, men grundlæggende er principperne sunde.

For mange fordomme

Det er klart, at hvis folket opfører sig som middelalderens pøbel, bliver enhver offentliggørelse til en gabestok. Hvis sygehusejerne og sygehusledelserne forser sig på et hjørne af budgettet, kan det føre til skæve prioriteringer. Og hvis kommunerne ser stort på deres opgaver og blot gør, hvad der kan betale sig økonomisk, bliver resultatet dårligt for patienterne.

Men der er intet perspektiv i at tilrettelægge politikken ud fra fordommenes vrangbilleder. Det ville jo svare til, at vi gik ud fra, at lægerne udelukkende diagnosticerede efter prognosen for egen indtjening. Hvilke perspektiver ville det tegne for sundhedsvæsenet?

Hvis vi i stedet forestiller os, at folk opfører sig nogenlunde fornuftigt, og at også andre end lægerne passer deres arbejde og lever op til deres ansvar, synes de problemer, Lægeforeningen peger på, at fortone sig. Lad os derfor fortsætte en konstruktiv dialog om udviklingen af det danske sundhedsvæsen med udgangspunkt i forventningen om, at alle parter ønsker at leve op til deres ansvar for danskernes sundhed.