Tværsektorielt samarbejde - hvordan opnår vi det?

Kronikken tager udgangspunkt i et indlæg holdt ved konference om organisatorisk udvikling af de medicinske afdelinger den 18. januar 2006 på Christiansborg om »Det medicinske patientforløb« med deltagelse af politikere og fagfolk. Kommunalreformen får afgørende indvirkning på opgavefordelingen og samarbejdet om de medicinske patienter, som i den grad har behov for hjælp fra de tre aktører: Almen praksis, kommunerne og de medicinske afdelinger, både hvad angår akutte problemstillinger og ikke mindst håndtering af de kronisk syge.

Fælles kultur

Det basale ved tværsektorielt samarbejde er en fælles kultur med forståelse og respekt for de øvrige aktørers virkelighed. Denne grundlæggende kulturviden, som læres i turnustiden, er helt central. Det er vigtigt, at alle læger, også de som måtte »ende« i andre specialer, har prøvet de for almen praksis karakteristiske funktioner som gatekeeper og tovholder.

Patienterne har behov for individuelle løsninger

Traditionelt løses henvisningen af patienter fra en sektor til en anden, skriftligt, med mulighed for akut indlæggelse (næsten alle døgnindlagte medicinske patienter er akutte) eller ambulant indlæggelse. Selvom udviklingen går mod standardiserede forløb, er patienterne enkelte individer, som kræver individuelle løsninger.

Individuelle løsninger i forhold til kroniske patienter

Læger taler for lidt sammen. Peter Pritchard fra England sagde: Move the problem, not the patient. Vi skal være indstillet på at løse vore opgaver ved rådgivning. Det kan ske mundtligt eller skriftligt afhængig af problemstillingens kompleksitet. Mine patienter er yderst tilfredse, når jeg har rådspurgt eksperten og fået en plan som jeg følger. Hvis den ikke lykkes, vil jeg henvise eller søge ny vejledning. Det er rationelt og opleves som god kvalitet.

I disse år, hvor alt nyt synes at komme vestfra, kunne vi også skele til begrebet coaching. Det indebærer, at man i stedet for henvisning til ambulatoriet arrangerer en fælles konsultation mellem speciallægen, den praktiserende læge, dennes medarbejder og naturligvis patienten. Der lægges en plan, som almen praksis siden effektuerer. Det anvendes systematisk i Canada, hvor man har radikale planer om at øge antallet af praktiserende læger med 30% og samtidig reducere de medicinske ambulatorier drastisk. Jeg taler ikke for en sådan løsning i Danmark, men selve coaching-tankegangen er inter-essant og burde testes. Coaching er i denne form en intensiveret form for rådgivning med det formål, at patienten forbliver i primærsektoren - på sikker faglig grund. Der er et stærkt læringselement i disse samarbejdsformer. Det er sandsynligt, at den praktiserende læge siden ville handle i overensstemmelse med disse anbefalinger i forhold til andre patienter.

Individuelle løsninger i forhold til akutte patienter

Personligt har jeg tidligere været modstander af lægelig visitation, hvor visitator opleves som restriktiv afviser, hvor succeskriteriet er at holde indlæggelsesantallet lavest muligt. En sådan visitator vil jeg ikke tale for eller med men derimod en visitator, hvis opgave er at medvirke til en god løsning for den enkelte patient - gerne uden akut indlæggelse. Visitator skal have overblik over sygehusets alternativer. Der skal være mulighed for kortvarig observation eller blot en second opin-ion. Det allervigtigste er muligheden for subakutte ambulanttider, hvor man inden for få dage kan få en tid i ambulatorium eller tid til relevant billeddiagnostisk undersøgelse. Der kan også være tale om løsning ved udrykkende team. Vi i praksis har gode erfaringer med hjælp fra geriatriske team og gerontopsykiatriske team. Denne arbejdsform kan formentlig udvikles til andre specialiserede team, som rykker ud til tunge patienter efter anmodning fra den praktiserende læge. For mange af disse patienter er indlæggelse på sygehus meget belastende. Det er vigtigt, at teamet ikke får primærsektorens personale til at trække sig. Ideelt rekvireres udrykkende team af den praktiserende læge. Alle notater fremsendes inkl. råd med plan for fremtidig håndtering. Teamets indsats er klart tidsbegrænset - evt. blot et enkelt besøg.

Incitamenter

Rådgivning, visitation, eller coaching understøttes ikke af det nuværende incitamentssystem. Tværtimod er sygehusene (også) tiltagende aktivitetsorienteret. Det samme gælder jo som bekendt almen praksis (selvom den nye overenskomst forsøger sig med en ny spændende helhedsydelse for type 2-diabetes). Aktivitetsorienteret kassetænkning understøtter ikke helhedstankegang, som måske kræver prioritering af tid til rådgivning eller efteruddannelse af primærsektorens personale. For sygehusenes vedkommende mener jeg, at det er en ledelsesmæssig prioritering at tænke i helhed og ikke alene i aktivitet. Det også et problem, hvis jeg skal bekymre mig over, at kommunen får en regning på 3.000 kr. - fordi jeg har ønsket en kortvarig observation på sygehus.

Komplekse organisationer giver uklart ansvar og dårligt overblik

I praksiskonsulentordningen har vi længe arbejdet med at knytte primær- og sekundærsektoren bedre sammen i samarbejde med motiverede ledere og speciallæger. Indtil nu har der kun været to aktører, men nu kommer en tredje: Kommunerne. Det reducerer ikke kompleksiteten, og risikoen for, at patienten bliver left in limbo (»det er ikke mit ansvar«), øges betragteligt. Der er et behov for formulering af fælles politikker med fokus på helhed ud fra princippet: Hvem gør hvad? Det skal være entydigt beskrevet og forankret i det lokale miljø. Disse politikker har været en af praksiskonsulentordningens hovedprodukter og er et dagligt arbejdsredskab for os i praksis og anvendes dagligt ved visitation på sygehusene. Nu skal vi formulere de politikker, så de også omfatter det kommunale perspektiv, hvilket kræver medvirken af kommunale aktører.

Kompleksiteten i sundhedsvæsenet kræver, at man ansætter aktører til at smidiggøre systemet. Jeg tænker her på fagpersoner med et ben i begge lejre: Koordinerende sygeplejersker, demenskoordinatorer, hele praksiskonsulentordningen, og muligvis helt nye »figurer«. Det fungerer ikke automatisk. Vi i praksis ser praksiskonsulenter som et muligt bindeled i forhold til kommunerne. Erfaringerne fra ordningen må kunne udnyttes, så vi ikke skal starte forfra. Der er behov for fora, hvor alle aktører er samlet: Relevante specialer fra sygehusene, almen praksis og repræsentanter for kommunerne for at løse disse opgaver. Det sker ikke uden en ledelsesmæssig og fagpolitisk opbakning.

Vi går til denne store udfordring med positivt sind, men vi står foran integration af endnu en aktør - kommunerne, som også har gjort en dyd ud af at være selvstændig - ganske som almen praksis. Problemet med de mange individuelle kommuner forstærkes af, at patienterne kan vælge læge langt fra egen bopæl, så vi i praksis får endnu flere kommuner at samarbejde med. Det er svært at få et overblik over alle tilbud. Hvilken kommune er det nu, der har et motionstilbud til overvægtige pubertetspiger? Jeg har patienter i mindst fem kommuner. Der kom et brev for et halvt år siden. Hvem var det nu? Hvor skal jeg henvende mig? Det er ikke nemt. Der er behov for at få disse tilbud samlet på en ensartet måde, f.eks. på Sundhed.dk. Så har vi en chance for at vej lede vores patienter men også for at anvende de kommunale tilbud, som de er tænkt. Når det er sagt, må vi i almen praksis også acceptere en regulering, så vi kan indgå aftaler, som alle retter ind efter. En udfordring for det lokale fagpolitiske miljø.

Trekantsamarbejdet mellem almen praksis, sygehusene og kommunerne er et evigt aktuelt tema, som ikke varigt løses, men vedvarende skal udvikles og justeres i overensstemmelse med samfundets udvikling. Det kræver ledelsesmæssig prioritering af personer, som tænker tværsektorielt, af tværsektorielle fora til konkret opgaveløsning - men også prioritering af redskaber, f.eks. elektroniske, til kommunikation og fælles systematik i hjemmesider som Sundhed.dk, hvis vi skal kunne finde rundt i den komplekse verden, som sundhedsvæsenet består af.

Der er nok at tage fat på. Og så husker vi lige kulturarbejdet?