Udredning ved mistanke om primær hjernetumor – tid til revision af kriterierne?

Primær hjernetumor optræder hos ca. 1.800 danskere årligt [1]. I 2019 kom seneste revision af Sundhedsstyrelsens retningslinjer omkring udredning [2]. Disse opstiller fem punkter, hvor primær hjernetumor bør mistænkes, og patienten kan henvises til udredning:

1. CT eller MR-skanning (udført på andre indikationer) har påvist rumopfyldende proces i hjernevævet.

2. Nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom (f.eks. halvsidig lammelse, styringsbesvær, føleforstyrrelse eller afasi) progredierende over dage/uger uden andre sandsynlige forklaringer som f.eks. subduralt hæmatom eller multipel sklerose.

3. Nyopstået epileptisk anfald hos voksne uden andre sandsynlige forklaringer som f.eks. misbrug eller søvndeprivation.

4. Nyopstået adfærds-/personlighedsændring eller kognitivt deficit progredierende over uger/få måneder uden andre sandsynlige forklaringer som f.eks. primær demenssygdom, psykisk lidelse eller misbrug.

5. Nyopstået hovedpine eller markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger, og hvor grundig sygehistorie og objektiv undersøgelse ved speciallæge i neurologi* ikke har afsløret andre sandsynlige forklaringer som f.eks. traumefølger, bihulebetændelse eller analgetikaoverforbrug.

*) I Region Midt, Syd og Nord er der iht. de regionale forløbsbeskrivelser ikke krav om, at patienten er set ved speciallæge i neurologi.

Aarhus Universitetshospital (AUH) dækker et optageområde med neurologisk hovedfunktion svarende til den østlige del af Region Midt med en befolkning på ca. 800.000 indbyggere.

Vores udredning af patienterne i neurologi har hidtil været begrænset af manglende kapacitet til at udføre MR-skanning af hjernen, hvorfor patienterne er blevet tilbudt en CT af hjernen og efterfølgende klinisk vurdering i vores subakutte neurologiske ambulatorium (SUBA). Dette har vist sig lige så effektivt og sikkert som MR-skanning alene [3]. Fornemmelsen blandt neurologer har været, at rigtig mange patienter i pakkeforløb ikke har en rumopfyldende proces, samt at de fleste afsluttes til egen læge, da problemstillingen oftest kan afhjælpes i almen praksis evt. med assistance fra en praktiserende neurolog. I 2022 ville vi gerne kunne tilbyde MR-skanning af hjernen til udredning på mistanke om primær hjernetumor, jf. Sundhedsstyrelsens kriterier, og omlægge til telefonisk afslutning af forløbene efter endt skanning i de tilfælde, hvor skanning var normal.

Der er indgået aftale med Røntgen & Skanning på AUH, hvor Neurologi har råderet over to faste MR-skanningstider på hverdage. MR-skanningerne udføres uden intravenøs kontrast. Patienter med mistanke om hjernetumor henvises skriftligt og visiteres dagligt. De kontaktes af sygeplejerske og tilbydes tid til MR-skanning inden syv kalenderdage og bookes til telefonsvar ved speciallæge. Ved telefonsvar besluttes ud fra skanningssvar og sygehistorie, om tilstanden kræver en neurologisk vurdering, og i så fald indkaldes patienten til klinisk undersøgelse i SUBA. Ved påvist tumor eller anden forandring (stroke, multipel sklerose eller tegn på forhøjet intrakranielt tryk) kontaktes patienten af sekretær og indkaldes til nærmere udredning og svar.

Først kiggede vi på, om henvisninger i pakkeforløb for primær hjernekræft opfyldte et eller flere af kriterierne. Denne optimering reducerede det gennemsnitlige antal skanninger fra 36 til 22,5 pr. måned.

I løbet af det første år med MR-skanning uden klinisk vurdering blev 296 patienter udredt i pakkeforløb, hvoraf 45 blev CT-skannet grundet klaustrofobi, pacemaker eller manglende MR-skanningstider. I alt fik seks patienter påvist enten en primær hjernetumor eller hjernemetastaser, hvilket er blot 2% af patienterne. Dette vurderer vi er et lavt antal set i forhold til ressourceforbruget. I alt blev 70% af patienterne afsluttet til videre opfølgning ved egen læge uden udførelse af en neurologisk undersøgelse. De resterende 30% blev henvist til yderligere neurologisk vurdering (8% i SUBA og 13% til anden neurologisk udredning). Endelig blev 7% grundet andre fund på MR-skanningen henvist anden hospitalsudredning. Der var ingen forskel i andelen af patienter, der blev afsluttet til egen læge uafhængigt af om de var set fysisk i forbindelse med CT eller afsluttet pr. telefon efter MR-skanning.

I forhold til symptomer i henvisningerne var hovedpine den klart hyppigste indikation med i alt 188 patienter (63%). Dernæst fokalt neurologisk udfald (21%), ændringer i kognition (13%) og krampeanfald (13%). I alt 23% havde mere end et af kriteriesymptomerne. Ingen af patienterne med monosymptomatisk hovedpine havde behov for vurdering i hospitalsregi.

Patienter, som opfyldte kriteriet (MR-skanning/CT viser tumor i forbindelse med anden udredning), er ikke med i denne opgørelse, da de kørte et særskilt tumorudredningsforløb.

Vores opgørelse belyser flere ting, som er aktuelle i den igangværende debat om det stigende ressourceforbrug i sundhedsvæsenet og initiativer der er igangsat for at modvirke dette som f.eks. Vælg Klogt.

Mistanke om primær hjernetumor er en alvorlig klinisk problemstilling, der kræver klare retningslinjer, som er beskrevet af Sundhedsstyrelsen. De fem kriterier, der er anført i retningslinjen, søger at rumme de hyppigste symptomer på primær hjernetumor. Punktet om nyopstået eller ændring i kendt hovedpine synes dog klart at generere en masse, for os at se, unødige undersøgelser. I Region Midt har man fraveget kravet om vurdering ved speciallæge i neurologi inden henvisning i pakkeforløb. Der er ganske enkelt ikke speciallægekapacitet til at vurdere. hvilke patienter der reelt kandiderer til udredning i kræftpakkeforløb. Aktuelt er ventetiden ved en praktiserende neurolog i Region Midt 16-31 uger for ikkeakutte patienter. Omvendt er det også vigtigt at vide, både for patienter og speciallæger, at monosymptomatisk hovedpine yderst sjældent er et symptom på hjernekræft medmindre den er ledsaget af tryksymptomer, f.eks. sløret syn, neurologiske udfald, forværring i liggende stilling og kvalme/opkastning.

I vores opgørelse havde ingen af patienterne med rumopfyldende proces hovedpine som eneste symptom, og lignende fund er tidligere rapporteret. Hill et al fandt kun 2,2% for primær hjernetumor og 3,3% for primær hjernetumor + hjernemetastaser uden kendt primær cancer [4]. En anden opgørelse har fundet, at monosymptomatisk hovedpine forekommer hos 1% af patienterne med primær hjernekræft [5].

Disse fund kalder på en revision af de gældende kriterier for udredning i pakkeforløb på mistanke om primær hjernetumor. Især bør hovedpinekriteriet kritisk genovervejes, alternativt kunne man differentiere, således at der stadig tilbydes en skanning, men med en udvidet tidsgrænse for maksimal udredning.

Vi har optimeret tilrettelæggelsen af udredningstilbuddet i pakkeforløbene og fundet, at for alle patienter vil en MR-skanning være en tilstrækkelig undersøgelse til at udelukke primær hjernetumor, samt at en fysisk undersøgelse ikke bidrager med yderligere. Vi har desuden erfaret, efter det første år med primært brug af MR-skanning kombineret med telefonisk svar til patienterne, at mindre end 1% af patienterne genhenvises fra egen læge. Langt de fleste henvisningssymptomer kan afklares i primærsektoren.

De ændringer, vi har foretaget, har givet os ca. 20% flere ambulante tider i SUBA. Det har betydet, at vi i højere grad kan assistere med neurologiske tilsyn i akutmodtagelsen, samt at vi kan tilbyde tider til andre patienter med subakutte neurologiske problemstillinger, der ikke kræver indlæggelse.

I et tiltagende presset sundhedsvæsen er det afgørende, at vi kritisk og systematisk evaluerer kriterierne for at indgå i et pakkeforløb, så vi nu og i fremtiden fortsat kan tilbyde udredning og behandling af det forventeligt stigende antal borgere med behov herfor.