Uenighed om opioider ved kroniske ikkemaligne smerter

Vi vil gerne udtrykke vor uenighed med to artikler i Ugeskrift for Læger nr. 22/2020, hvor man uden henvisning til ny evidens argumenterer for anvendelse af opioider ved kroniske nonmaligne smerter (KNMS) [1, 2].

Efter mange års stigning i det danske opioidforbrug knækkede kurven i 2017. Det skete, efter at DR i to fjernsynsudsendelser rettede fokus mod risici for bivirkninger og afhængighed ved det mest brugte opioidpræparat, tramadol. Kort efter udsendelserne indførte Lægemiddelstyrelsen skærpet indberetningspligt for tramadol. Men hvorfor var det nødvendigt med fjernsynsudsendelser, før en forandring kunne ske? Var Lægemiddelstyrelsen og landets læger virkelig ikke tidligere klar over, at tramadol forårsager opioidafhængighed? Tramadol har været på markedet i mere end 25 år og blev i 2007 klassificeret som narkotikum i Sverige.

Opioider er efter vores mening ikke en hensigtsmæssig behandling ved KNMS. Opioider virker på kort sigt angst- og smertelindrende, men er på længere sigt associeret med fortsatte smerter, afhængighed, tolerans, behov for dosisøgning, hæmmet aktivitetsniveau og generelt faldende funktion [3, 4].

Vi blev derfor forbavsede, da vi i Ugeskrift for Læger kunne læse en statusartikel og en leder, som begge fremfører budskabet, at adgangen til opioider er blevet uretmæssigt begrænset for patienter med KNMS. I statusartiklen hævder Licht et al, at 25% af befolkningen over 16 år lider af KNMS, og for en andel af dem »kan opioider være nødvendige for at opnå tilstrækkelig smertelindring«. Forfatterne beklager sig over, at praktiserende læger »afviser at ordinere opioider, selv når behandlingen er påbegyndt af specialister på tværfaglige smertecentre« [1]. I lederen argumenterer Lene Jarlbæk for, at det nuværende danske opioidforbrug nok er meget passende, »hvis det kan anses for sandsynligt, at 15% af danskere med KNM-smerter kan have opioidfølsomme smerter«. Jarlbæk præsenterer det som en etisk pligt for enhver læge at gøre »alt det, der står i hans magt for at hjælpe en smertepatient ud af dennes lidelsesfyldte tilstand« [2].

Vi synes, at udlægningen er problematisk. Er det virkelig rationelt, at alle patienter med opioidfølsomme smerter skal behandles med opioider? Skal man ikke tage hensyn til risikoen for bivirkninger, komplikationer, afhængighed og misbrug?

Vi mener, at det ville være hensigtsmæssig, hvis både myndigheder og læger havde den samme kategoriske holdning til opioider ved KNMS, som den vi har til benzodiazepiner ved angst, uro og søvnbesvær. Vi foreslår konkret to enkle regler for ordination af opioider ved KNMS:

1) Morfin bør være det foretrukne opioid, undtaget hvis patienten har svær nyreinsufficiens eller ikke kan synke. Fordelen ved morfin er, at både læger og patienter er bevidste om risikoen for fysisk og psykisk afhængighed. Historien viser, at alle opioider har samme effekt/skadevirkningsratio, men ved markedsføring af nye opioider pointeres der ofte lavere risiko for afhængighed eller andre skadevirkninger, hvilket senere viser sig ikke at være korrekt. Tramadol og oxycodon er gode eksempler på det.

2) Den læge eller afdeling, der påbegynder opioidbehandling ved KNMS, bør have ansvaret for receptfornyelse, indtil opioidbehandlingen ophører. Smerteklinikker skal således ikke kunne afslutte patienter, som de har ordineret opioider – nøjagtig som et kardiologisk ambulatorium ikke kan afslutte en patient, som er blevet ordineret amiodaron.

Til sidst vil vi gerne rose Licht et al for en detaljeret interessekonfliktdeklaration, hvoraf det fremgår, at statusartiklen kom til ved, at medicinalfirmaet Grünenthal, som sælger opioidpræparaterne Nobligan og Palexia, inviterede forfatterne til et advisory board-møde, gav dem et honorar, tog referater og betalte et skrivebureau for at facilitere processen. Disse forhold kan have haft indflydelse på såvel emnevalg som nogle af formuleringerne i statusartiklen.