Uhensigtsmæssigeindlæggelsereller uhensigtsmæssige udskrivelser?

DSI - Institut for Sundhedsvæsen har med rapporten »Uhensigtsmæssige indlæggelser« leveret et bidrag i diskussionen om grænsefladerne mellem sygdomsbehandling i hospitalsregi og pleje og forebyggelse i kommunalt regi [1]. Rapporten bygger på en gennemgang af dansk litteratur af meget varierende videnskabelig kvalitet samt på en interviewundersøgelse af sundhedspersonale. Der er ikke tale om en traditionelt videnskabelig interviewundersøgelse, men som diskussionsoplæg er rapporten interessant.

En ganske beskeden andel af de akutte indlæggelser er overflødig, forstået på den måde at patienten kunne være blevet hjemme eller være kommet på en akut aflastningsplads i stedet for at blive indlagt [2, 3].

Indlæggelser bliver uhensigtsmæssigt lange, når færdigmeldte patienter venter på aflastning eller anden bolig, eller når patienter ikke umiddelbart kan udskrives, fordi det ikke er muligt at kontakte hjemmeplejen eller tilstrækkeligt hurtigt at få iværksat et øget behov for hjælp.

Uhensigtsmæssige indlæggelser er et lille problem, mens uhensigtsmæssigt lange indlæggelser er et noget større problem.

Nye undersøgelser tyder på, at opfølgende hjemmebesøg kan forhindre genindlæggelser.

I undersøgelserne påvises en betydelig forekomst af medicineringsfejl, som i vidt omfang skyldes fejl i epikriser, recepter og medicindoseringsskemaer [1]. En væsentlig del af effekten ved de opfølgende hjemmebesøg kan tænkes at være afdækningen af netop disse fejl.

Sygehusophold specielt for ældre er forbundet med risiko for funktionstab og for utilsigtede hændelser. Sygehusophold må derfor ikke vare længere end højst nødvendigt.

Set i det perspektiv er det fornuftigt at forlange, at kommunerne sørger for tilstrækkeligt mange aflastningspladser, muligheder for hurtig modtagelse af patienter, som udskrives til hjemmet med øget plejebehov, bedre muligheder for kontakt døgnet rundt osv.

Opfølgende hjemmebesøg forebygger genindlæggelser, og denne effekt kan med en vis sandsynlighed bl.a. tilskrives, at medicineringsfejl i forbindelse med (forhastede?) udskrivelser afdækkes [1].

Hospitalsafdelinger kan potentielt reducere genindlæggelser ved at sørge for gode epikriser inkl. grundig medicingennemgang før udskrivelse. Epikriseskrivningen giver en mulighed for kvalitetskontrol på det enkelte patientforløb: Den udskrivende læge har her en chance for at kontrollere, at de problemer, der skulle løses under indlæggelsen, er blevet løst, og at patienten udskrives med den rigtige medicin og anbefalinger for opfølgning hos egen læge eller i sygehusambulatorium. En epikrise er set i det samlede tværsektorielle patientforløb mindst lige så vigtig som indlæggelsesjournalen. Ligesom enhver akut indlagt patient gennemgås af en speciallæge i det første indlæggelsesdøgn, skulle vi måske indføre en »udskrivningsgennemgang« ved speciallæge inden udskrivelsen?

DSI's rapport anbefaler, at kommunerne etablerer forskellige former for »akutteam« med henblik på at forebygge indlæggelse. Rapporten fremlægger ingen videnskabelig evidens for sådanne tiltag.

Der synes at være rigelig plads til forbedring i både primær- og sekundær sektor på de områder, hvor der allerede er evidens. Så lad os starte med det. Lad os sørge for, at der er tilstrækkelige kommunale plejetilbud, når hospitalsindlæggelse ikke længere er påkrævet. Lad os lave ordentlige udskrivelser, og lad os eventuelt indføre opfølgende besøg efter udskrivelsen. Imens vi gør alt det, kan vi arbejde på at finde evidens på de uafklarede områder.