Underbehandling kontra overbehandling af patienter med atrieflimren

Vi læste med interesse artiklen om optimering af brug af antikoagulations (AK)-behandling hos patienter med atrieflimren [1]. Vi har nogle bekymringer.

I artiklen sammenlignes andelen af patienter i korrekt AK-behandling (defineret som andelen af patienter med CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 i AK-behandling) i hhv. et konventionelt ambulatoriespor (80%) og en specialiseret atrieflimrenklinik (99%). Data er fra forskellige kalenderperioder. Det hævdes, at de europæiske guidelines var ens i de to perioder. Dette er desværre ikke korrekt. Guidelines fra 2010, som var gældende under det konventionelle forløb, anbefaler AK-behandling til patienter med CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, mens patienter med CHA₂DS₂-VASc = 1 kan behandles med AK-behandling eller aspirin (dog med præference for AK-behandling) [2]. At kun 80% af patienterne med CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 er i AK-behandling, er således ikke nødvendigvis et udtryk for underbehandling i henhold til daværende guidelines.

Samtidig vækker regimet fra den specialiserede atrieflimrenklinik mistanke om overbehandling. Her var 99% af patienterne med CHA₂DS₂-VASc ≥1 i AK-behandling. De europæiske guidelines fra 2012, som omfatter hovedparten af perioden fra klinikken, anbefaler AK-behandling til mænd med CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 og til kvinder med CHA₂DS₂-VASc ≥ 2. Kvinder med CHA₂DS₂-VASc = 1 (dvs. med kvindekøn som eneste risikofaktor) skal nu ikke AK-behandles baseret på køn alene [3]. Dette er en afgørende ændring i guidelines fra 2010 til 2012.

Guidelines er altså ikke identiske i de sammenlignede perioder, og i hverken 2010- eller 2012-guidelines er CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 en nøjagtig eller ufravigelig indikation for AK-behandling. Hvis specialiserede atrieflimrenklinikker skal bekæmpe et i øvrigt veldokumenteret underforbrug af AK-behandling, er udgangspunktet som minimum korrekt fortolkning af guidelines. Dette er aktuelt at tilbyde AK-behandling til mænd med CHA₂DS₂-VASc ≥1 og til kvinder med CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 [3, 4].