I artiklen »Definition, klassifikation and epidemiologi ved whiplash« af Staehelin Jensen et al [1] gennemgås et vigtigt sundhedsmæssigt problem, der påvirker et betydeligt antal patienter hvert år. Forfatterne beskriver en multifaktoriel genese med biomekaniske og psykosociale bidrag, men begrænset støtte for objektive fund.
I artiklen anfører forfatterne, at »kadaverundersøgelser skal vurderes kritisk«, idet traumemekanismen ved højenergitraumer ofte ikke er sammenlignelig med det indirekte traume der sker ved whiplash-ulykker. Diagnosen whiplash er dog ikke defineret ved traumets sværhedsgrad, og diagnosen gives til personer udsat for højenergi- såvel lavenergitraumer. Oplysninger fra undersøgelser af trafikdræbte har umiddelbar relevans for højenergitraumer, men bør alligevel tilgå den samlede vurdering af whiplash.
Der findes ingen patognomonisk whiplash-læsion, og ofte vil man ved brug af gængse diagnostiske metoder ikke være i stand til at påvise læsioner. I en række kliniske studier såvel som i autopsistudier har man imidlertid påvist vævsskader hos tilskadekomne efter whiplash-traume. I et nyere dansk autopsistudie [2] har man vist, at diskrete skader i facetleddene er signifikant hyppigere i gruppen af trafikdræbte, og at læsionerne inkluderede skader i selve knoglevævet, ledbrusken, de synoviale folder samt blødning i ledspalten. Det er i lighed med tidligere publikationer, hvor også skader på discus intervertebralis, nervevæv og muskelvæv er blevet beskrevet [3]. I autopsiundersøgelsen havde halvdelen af de trafikdræbte ikke pådraget sig væsentlige skader i hoved-hals-regionen, men pådrog sig alligevel mindre læsioner i halshvirvelsøjlen [2]. De kraftpåvirkninger, de afdøde blev udsat for i halshvirvelsøjlen, kan derfor meget vel være sammenlignelige med de påvirkninger, de øvrige overlevende passagerer blev udsat for. Af samme grund er det plausibelt, at diskrete læsioner kan opstå hos overlevende efter forskellige sværhedsgrader af trafikulykker, herunder whiplash-traumer. I kliniske studier af tilskadekomne efter whiplash-traumer er traumatisk betingede læsioner identificeret, herunder skader på discus, prevertebral og paravertebral blødning [4]. I autopsistudiet blev det påvist, at sensitiviteten for identifikation af diskrete læsioner i halshvirvelsøjlen ved røntgen, computertomografi og magnetisk resonans-skanning er lav [2], hvorfor vævsskader kan forekomme, selvom de ikke kan påvises med de anvendte metoder i daglig klinisk praksis. Den samlede incidensrate af sådanne diskrete skader er ukendt - både hos trafikdræbte og overlevende [5].
Autopsistudier muliggør detaljeret undersøgelse af læsioner og patologiske forandringer. Disse studier ikke kan foretages på anden måde. Validiteten af avancerede billeddiagnostiske undersøgelser kan afprøves imod histologiske fund, og vævsskader, der kan have klinisk betydning, identificeres [2].
-
Jensen TS, Kasch H, Bach FW et al. Definition, klassifikation og epidemiologi ved whiplash. Ugeskr Læger 2010;172:1812-4.
-
Uhrenholt L. Morphology and pathoanatomy of the cervical spine facet joints in road traffic crash fatalities with emphasis on whiplash - a pathoanatomical and diagnostic imaging study [PhD thesis]. Aarhus Universitet, 2007, Sundhedsvidenskabeligt Fakultet.
-
Uhrenholt L, Grunnet-Nilsson N, Hartvigsen J. Cervical spine lesions after road traffic accidents: a systematic review. Spine 2002;27:1934-41.
-
Kongsted A, Sørensen JS, Andersen H et al. Are early MRI findings correlated with long-lasting symptoms following whiplash injury? Eur Spine J 2008;17:996-1005.
-
Uhrenholt L, Nielsen E, Vesterby Charles A et al. Imaging occult lesions in the cervical spine facet joints. Am J Forensic Med Pathol 2009;30:142-7.
> Svar:
af: Professor Troels Staehelin Jensen, Neurologisk Afdeling, Dansk Smerteforskningscenter, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital. E-mail: tsjensen@ki.au.dk. Overlæge Helge Kasch, Neurologisk Afdeling, Dansk Smerteforskningscenter, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital. Professor Flemming Winther Bach, Neurologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitets Hospital. Professor Tom Bendix, Rygforskningscenter, Ringe Sygehus Fyn. Kiropraktor Alice Kongsted, Rygforskningscenter, Ringe Sygehus Fyn. Interessekonflikter: Der er fra Forsikring og Pension ydet forskningsstøtte til Troels Staehelin Jensen, Helge Kasch, Flemming W. Bach, Tom Bendix og Alice Kongsted til whiplash-projekter. Økonomisk støtte er desuden modtaget fra Forskningsrådet og Landsforeningen af Polio-, Trafik- og Ulykkesskadede til en række undersøgelser, der er foretaget af den danske whiplash-gruppe.
Tak til Lars Uhrenholdt et al for kommentarerne til vor artikel om whiplash-traumer og mulige følger af sådanne [1]. Forfatterne til indlægget gør opmærksom på, at autopsiundersøgelser kan være af værdi. Vi deler dette synspunkt, når det drejer sig om højenergitraumer, og er også enige i, at autopsiundersøgelser kan bidrage til at vurdere værdien af f.eks. billediagnostiske undersøgelser ved at sammenholde disse med patoanatomiske fund - herunder histologi. Men vi vil fastholde, at autopsiundersøgelser efter traumatiske dødsulykker bør adskilles fra det, man ser efter whiplash-traumer og ved det kroniske whiplash-associerede syndrom (WAD). Der er specielt tre grunde til dette:
1. I den svenske klassifikation af WAD er Quebec Task Force type 0 (= ingen klager og ingen objektive fund) og type IV (= nakkeklager plus cervikal fraktur/dislokation) skilt fra [2], og for netop WAD type I-III gælder sædvanlige traumatiske principper ikke, dvs. der er ingen umiddelbar relation mellem traumets intensitet og de evt. efterfølgende symptomer og fund [3].
2. WAD er et klinisk syndrom afgrænset af det symptombillede, patienten måtte frembyde. Dette symptombillede bør holdes adskilt fra traumer med dødelig udgang, hvor det i sagens natur er uvist, om læsioner og patologi påvist ved autopsi har klinisk relevans.
3. Som Uhrenholt nævner, er det afgørende at skelne mellem abnorme fund af klinisk betydning og dem, der ikke er symptomgivende. Det er naturligvis uvist, om autopsifundene er associerede med symptomer, men vi ved fra bl.a. magnetisk resonans-skanninger, at langtfra alle abnormiteter, der fremstilles billeddiagnostisk, er symptomgivende. Derfor fastholder vi, at autopsiundersøgelser skal vurderes kritisk.
- Jensen TS, Kasch, H. Bach FW et al. Definition, klassifikation og epidemiologi ved whiplash. Ugeskr Læg er 2010; 172: 1812-4.
- Jansen GB, Edlund C, Grane P et al. Whiplash injuries: diagnosis and early management. The Swedish Society of Medicine and the Whiplash Commission Medical Task Force. Eur Spine J 2008;suppl 3:S355-S417.
- Kasch H. Pain, tenderness and mobility in neck and head following whiplash injury [PhD thesis] Århus Universitet, Fællestrykkeriet, 2001:1-57.
