Skip to main content

»Unlawfully killed by out-of-hours GP« - det engelske vagtlægesystem set fra sidelinjen

Speciallæge i almen medicin Morten Charles, pt. bosiddende i Cambridge, Storbritannien. E-mail: Morten.Charles @mrc-epid.cam.ac.uk

20. aug. 2010
6 min

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

ILLUSTRATION: Lars-Ole Nejstgaard

Mr. Gray, en i øvrigt rask mand, får et nyrestensanfald og ringer efter vagtlægen. Han får 100 mg morfin i.m. af vagtlægen Dr. Ubani og bliver fundet død fire timer efter.

Enhver, der har fulgt med i den engelske presse i de seneste par år, vil nikke genkendende til historien om den tyske læge, Dr. Ubani, som var fløjet ind fra Tyskland for at tage nattevagten i Cambridgeshire en fredag aften i 2008. Offentliggørelsen af embedslægens undersøgelse af sagen i februar måned i år fik debatten om lægevagten i England til at blusse op, endnu engang: Mr. Gray var blevet »unlawfully killed«, der var begået en fatal fejl af en inkompetent læge. Lægevagtsystemet trængte gevaldigt til en revision for at forbedre patientsikkerheden, da det nuværende system var »an accident waiting to happen«, sagde embedslægen. Medierne var ikke sene til at følge op på »the scandalous gaps in the service of out-of-hours«, og sagen har været katalysator for en diskussion og en stigende utilfredshed med lægevagtsystemet i England.

Carsonrapporten

I 2003 blev der indgået en ny aftale om varetagelsen af lægevagten i England, hvilket førte til radikale ændringer af lægevagten. Baggrunden var Carsonrapporten [1], som var blevet udarbejdet for sundhedsministeriet. I rapporten blev det konkluderet, at der var for stor variation i de sundhedsydelser, som befolkningen modtog i lægevagten, og man ønskede således at lægge en plan for at bringe standarden i lægevagten op på den bedst mulige over hele landet. Patienten skulle kun foretage et enkelt telefonopkald, som skulle triageres til den endelige og tilstrækkelige behandling ved den mest egnede sundhedsprofessionelle (læge, sygeplejerske eller paramediciner). I rapporten anbefalede man, at man havde professionelle organisationer, der kunne sikre en sikker, god og akkrediteret ydelse i lægevagten.

Primary Care Trust

I december 2004 overdrog de fleste praktiserende læger således ansvaret for patienterne uden for åbningstiden til de lokale sundhedsmyndigheder, Primary Care Trusts (PCT). PCT kunne derefter indgå aftaler med lægevagtudbydere, som de mente kunne løfte opgaven. Dette var som regel konsortier af praktiserende læger, men der var også private selskaber, som f.eks. et selskab ejet af indehaveren af Virgin, Richard Branson. Dette skifte har ikke været så positivt som oprindeligt ønsket. I en videnskabelig artikel har man dokumenteret, at indførelsen af det nye lægevagtsystem medførte øget pres på skadestuen i det pågældende undersøgelsesområde [2], og sagen med Dr. Ubani førte til, at hele lægevagtsystemet endnu engang kom under lup, og der blev på ny udarbejdet en rapport. Konklusionen af den nye rapport er i brede træk, at kvaliteten af lægevagtydelser er af svingende karakter, og at der er behov for præcisering af mål, udvælgelse af personale og akkrediteringsprocedurer [3].

Feltstudium

Med al den snak om lægevagten i den engelske presse fik jeg lyst til at få syn for sagen. Det var ikke helt let. Den store mediefokus på lægevagten gjorde, at der var en naturlig skepsis over for folk, som ville kigge den i kortene. Men med lidt pres fra kontakter i høje stillinger lykkedes det mig at få overtalt de lokale vagtlægechefer hos Urgent Care til, at jeg kunne komme med på lægevagt i Cambridge et par gange. Det er faktisk ikke så forskelligt fra det danske system. Patienten ringer op og taler med en kontordame, som tager imod praktiske oplysninger og en kort beskrivelse af symptomerne. På denne baggrund laver hun ifølge nogle retningslinjer den første triage i tre kategorier. En læge ringer tilbage inden for 5/20/60 minutter afhængig af triagekategori. Lægen kan så afslutte behandlingen i telefonen, invitere til en konsultation eller skrive patienten op til sygebesøg inden for tre timer. Den enkelte lægevagt varer fra tre til syv timer, og lægen veksler mellem telefonsamtaler, besøg og konsultation, for at det ikke skal blive for ensformigt. Omkring 50% af patienterne bliver færdigbehandlet over telefonen, 35% kommer i konsultationen, og 15% får hjemmebesøg. Lægerne er timelønnede, og nattevagterne er højest honoreret. Der bruges et elektronisk journalsystem (Adastra), hvor alt noteres, og der bliver sendt elektronisk besked til patientens egen læge næste morgen. Der er chauffører til bilerne, og lægerne har bærbare computere, som de kan tage med ind til patienterne, når de er på hjemmebesøg.

Ingen vagtforpligtelse

Det, der slog mig mest, var, at der ikke var nogen vagtforpligtelse; lægerne kunne melde sig til de vagter, de havde lyst til. Det gav en del udfordringer for den store administrative afdeling, idet andelen af deltagende praktiserende læger varierede fra at være hovedparten af de praktiserende læger i Cambridge by til at være under 10% i andre områder af regionen (overordnet tager omkring 20% af de praktiserende læger i England lægevagter). I Huntington by var lægerne blevet så utilfredse over, at deres lægekooperativ havde mistet licitationen, at de nægtede at tage vagter hos det Cambridgelægekooperativ (Urgent Care), som havde vundet licitationen og fået overdraget ansvaret for hele regionen. Urgent Care var således afhængig af, at der kom læger udefra til at hjælpe med at dække vagten. En læge fortalte mig, at han ofte fik sms og e-mail fra kontordamerne i Urgent Care, som forsøgte at overtale ham til at tage flere vagter. Den aften, da de lægelig vagtchefer viste mig rundt, var der flere udækkede vagter rundt omkring i regionen. Jeg spurgte, hvad de gjorde ved det. De sørgede for, at de vigtigste vagter var dækket, og så måtte de tilstedeværende læger jo bare dække et større område. Da jeg spurgte om det var en optimal løsning var svaret: »Nej, men vi kan jo ikke tvinge lægerne til at tage vagter«.

Ny sundhedsminister - nye toner

Det er imidlertid, hvad Andrew Lansley, den nye sundhedsminister i England, vil gøre. I følge en overskrift i avisen Daily Telegraph, der har sat sindene i kog hos de praktiserende læger, vil han rive den gældende lægevagtaftale i stykker og give de praktiserende læger ansvaret for lægevagten igen. Det forlyder dog, at sundhedsministeriet efterfølgende har forsøgt at gyde olie på vandene ved at ringe til de praktiserende lægers nye formand Dr. Laurence Buckman. Således er meldingen nu, at de praktiserende læger kun skal stå for rekvirering af lægevagten, hvad det så end betyder? Det bliver næppe en nem løsning.

Ændring af den danske vagtlægeordning?

I Danmark er der en igangværende diskussion om, hvordan vi skal organisere den præhospitale indsats. Enkelte har også tænkt, at det danske lægevagtsystem skal revolutioneres. Med de erfaringer jeg har kunnet hente fra sidelinjen her i Cambridge, vil jeg anbefale de danske beslutningstagere at kigge ud over landets grænser, inden de tager beslutninger om at smide barnet ud med badevandet. Bytte bytte købmand aldrig bytte om igen? Det er min opfattelse, at de praktiserende læger i England har det fint med ikke at skulle tage ansvaret for lægevagten mere - men det tror jeg ikke, at befolkningen og politikerne kan leve med i det lange løb.

Referencer

  1. Carson D. Raising Standards for Patients - New Partnerships in Out-of-Hours Care. London: Department of Health, 2000.
  2. Thompson C, Hayhurst C, Boyle A. How have changes to out-of-hours primary care services since 2004 affected emergency department attendances at a UK District General Hospital? Emerg Med J 2010;27:22-5.
  3. Colin-Thome D, Field S. General practice Out-of-hours Services. Project to consider and assess current arrangements. London: Department of Health, 2010.