Utilsigtede hændelser skal indberettes, uanset årsag

Ugeskrift for Læger bragte den 1. december 2021 en artikel om overlæge Egon Godthaab Hansen fra Herlev Hospital, som tidligere på året med­virkede i dokumentaren »Opråb fra sygehuset«, som blev produceret af Koncern TV for TV 2. I dokumentaren ­fortalte Egon Godthaab Hansen om, hvordan travlhed i hans optik havde ført til utilsigtede hændelser (UTH), og hvordan han oplevede, at dette ikke blev taget alvorligt af direktionen. Det fortælles både i dokumentaren og desuden i artiklen den 1. december, at Egon Godthaab Hansen »indberetter episoden som en UTH, men bliver ringet op af et direktionsmedlem, der ifølge Egon ­Godthaab Hansen meddeler, at hændelser, som skyldes ­ressource­mangel, ikke skal indberettes som en UTH. At travlhed ikke er en acceptabel forklaring på, at der sker fejl«.

Sagen, hvor en direktør skulle have kontaktet Egon Godthaab Hansen, er helt tilbage fra 2017, og direktionen på Herlev og Gentofte hospital har siden da fået nye medlemmer. Derfor er det ikke muligt at undersøge denne sag nærmere, heller ikke i forhold til, hvordan det pågældende direktionsmedlem dengang har oplevet samtalen. Den nuværende direktion vil gerne understrege, at der er tale om en fejl, hvis overlæge Egon Godthaab Hansen dengang blev kontaktet af et direktionsmedlem med besked om ikke at indberette UTH, hvor travlhed er blevet oplevet som medvirkende årsag. UTH skal indberettes og følges op, uanset hvilke årsager der er til hændelserne. UTH, hvor travlhed kan være et element i sagen, skal derfor selvfølgelig også indberettes.

Formålet med kerneårsagsanalysen – som blev ud­arbejdet efter den dødelige UTH, der omtales i artiklen – var at opnå læring og forebygge lignende hændelser, når der er særlig knaphed og ventetid på operationslejer til gastroskopi. Vi kan tilføje, at blandt opfølgende besluttede handlinger var, at der i ventetiden på operation for patienter med risiko for alvorlig forværring skal være særligt fokus på systematisk anvendelse af early warning score (EWS), brug af mobilt akutteam (MAT)-kald i ­relevant omfang samt træning af personalet til akutte ­situationer.