Utilsigtede hændelser som resultat af registrering af utilsigtede hændelser?

Pr. 1. januar 2004 er personalet på sygehusene begyndt at indregistrere utilsigtede hændelser (UTH). Intentionen har været, at vi skal lære af vores fejl, og man har valgt, at såvel patient som anmelder skal være anonymiseret. På mange sygehuse er der oprettet kvalitetsenheder, som sørger for lokal opsamling foruden den mere centraliserede registrering.

Efter et par måneders erfaring vil jeg tillade mig at påpege nogle utilsigtede negative konsekvenser af denne registreringsform.

Pga. anonymiseringen og den frie ret/pligt for samtlige personalemedarbejdere til at indrapportere, kan der registreres adskillige »hændelser« af den samme hændelse. Man kan således ikke konkludere, at antallet af utilsigtede hændelser er lig med antallet af indrapporterede hændelser. Med denne registreringsform er der ingen mulighed for at kvantitere antallet af utilsigtede hændelser.

Når afdelingen/afdelingsledelsen, som får kopi af indrapporteringerne, skal evaluere hændelserne og som konsekvens kvalitetsøge/reducere risikoen, vil det på baggrund af anonymiteten være en næsten umulig opgave. Den enkelte indberetter har i god tro givet de oplysninger, som vedkommende syntes var relevant. Imidlertid kan der være mange væsentlige aspekter i hændelsen, som ikke er blevet beskrevet. Da vi ikke kan gå ind i den enkelte sygehistorie/hændelse og vurdere det enkelte hændelsesforløb på en objektiv måde, er det meget svært at konkludere noget om årsagen og udarbejde relevante procedureændringer.