For bedre at forstå tankegangen bag værdibaseret ledelse har Thomas Emil Christensen og Per Lav Madsen været i London for at interviewe professor i sundhedspolitik ved London School of Economics, Elias Mossialos, der en af verdens førende eksperter i emnet.
Styringen af det offentlig danske sundhedsvæsen bliver ændret. Toprocentskravet er afskaffet, og ledelsen skal fremover være værdibaseret og styres efter teknikker, der allerede anvendes i bl.a. USA og Storbritannien. Det er vigtigt, at læger forstår tankegangen bag den fremtidige ressourceallokering og blander sig i udviklingen, så fremtidens styringsform bliver mest hensigtsmæssig. For bedre at forstå tankegangen bag værdibaseret ledelse har vi været i London for at interviewe professor i sundhedspolitik ved London School of Economics, Elias Mossialos, der en af verdens førende eksperter i værdibaseret ledelse.
I Danmark – og den øvrige vestlige verden – er Diagnose Relaterede Grupper (DRG) endnu fundamentet i sundhedsvæsenets økonomistyring. Efter DRG-systemet allokeres ressourcer efter diagnosekoder. Det vil sige, at en given ydelse til en patient med en given diagnosekode udløser en fast takst uafhængigt af de faktiske omkostninger og ydelsens reelle effekt. Det er en relativt overskuelig måde at fordele ressourcer på, men kan have uhensigtsmæssige følger, hvis produktion belønnes, selvom leverede ydelser er uden værdi for patienterne. Konsekvensen af DRG-systemet kan være overproduktion af værdiløse ydelser, hvilket er omkostningstungt og belaster såvel patienter som sundhedsvæsen.
Værdibaseret ledelse er ikke et færdigudviklet koncept, der blot kan implementeres. Det er heller ikke et koncept, der ikke rummer risici for uheldige følgevirkninger. Men det er et forsøg på at afværge en række af de problemer, der er en direkte konsekvens af det nuværende styringsparadigme.
Økonomer anslår, at sundhedsvæsenets produktivitet fortsat vil stige med i gennemsnit et par procent årligt, og værdibaseret ledelse er ikke et opgør med ønsket om høj produktivitet. Det nye er, at produktivitet ikke skal stå alene, for dybest set er det uinteressant, hvor mange ydelser sundhedsvæsenet leverer, hvis ikke de leverede ydelser medfører, at de syge får det bedre. “Derfor er det nødvendigt at koble produktivitet til outcome og dividere med omkostningerne pr. organisation” forklarer Elias Mossialos og fortsætter “for sundhedsvæsenet skal have et incitament til at forbedre patienternes outcome ved at levere flest mulige ydelser af højest mulig kvalitet”.
Det er almindelig kendt, at hovedløse produktivitetskrav kan føre til en usund gaming-kultur, forklarer Elias Mossialos. Gaming er f.eks., hvis en ortopædkirurgisk afdeling tilbyder hoftealloplastik til patienter, der ville have mere gavn af konservativ behandling, alene fordi afdelingen er underlagt et produktivitetskrav. Eller når et ambulatorie tilbyder flere konsultationer af kortere varighed alene for at producere flere ydelser.
Men hvordan måles værdiskabelse egentlig, og hvordan giver det bedst mening i et dansk system at indføre belønning? Private hospitaler kan konkurrere på enkelte behandlinger, men det offentlige sundhedsvæsen skal håndtere alle patienter med alle sygdomme og kan ikke blot udvælge behandlinger at konkurrere på. Værdiskabelse kan selvfølgelig ikke defineres entydigt, men der er forskellige muligheder. “Traditionelt har man anvendt mortalitet og genindlæggelsesfrekvens som indikatorer”, siger Elias Mossialos, for det er næsten entydigt positivt, hvis disse parametre nedbringes. Men disse parametre kan ikke stå alene. Mht. mortalitet er der en problematisk tidsfaktor, for f.eks. patienter med diabetes skal "dysbehandles" i årevis, førend dette afspejler sig i mortaliteten. Derfor kan det være nødvendigt at indføre en række proxy-mål, som fagfolk ved har indflydelse på morbiditet og mortalitet. I tilfældet med patienter med diabetes kan sådanne proxy-mål være, om kontroller af blodsukker er gennemført, og om patienterne er screenet for sendiabetiske komplikationer, eller hvor mange patienter med DM-2 og hypertension der har opnået blodtrykskontrol mere end 12 måneder efter diagnosetidspunktet. Her ser Elias Mossialos et potentiale i det danske system. For Danmark er internationalt berømt pga. omfattende dataindsamling med mulighed for samkøring af de enkelte registre via CPR-numre, hvilket gør det muligt at følge den enkelte patient, og der bliver da også arbejdet på dette.
Genindlæggelsesfrekvensen er også en hyppigt anvendt indikator for behandlingseffekten. For genindlæggelser i de første døgn efter udskrivelse kan indicere, at patienterne reelt ikke var klar til udskrivelse, eller at udskrivelsen ikke var ordentligt forberedt. Men man skal vare sig for at anvende genindlæggelsesfrekvensen inden for 30 dage, som det ellers er ofte er kutyme, mener Elias Mossialos. For genindlæggelser senere end et par dage efter udskrivelse har oftest en anden forklaring end suboptimal behandling under indlæggelsen, f.eks. kroniske sygdommes naturlige forløb, mangelfuld ældrepleje, manglende komplians eller lignende. Og i sagens natur vil det ikke have effekt at sanktionere eller belønne en hospitalsafdeling for et outcome, der ikke er en konsekvens af hospitalsafdelingens indsats.
Derfor stiller værdibaseret ledelse store krav til lederne, for lederne skal søge at analysere og forstå baggrunden for en given observation. For afvigelser fra benchmark eller best practice kan have mange og ofte legitime årsager, og ureflekteret belønning eller straf på baggrund af observerede data kan modvirke virksomme tiltag eller medføre gaming. Det er f.eks. ikke ønskværdigt, at en organisation reducerer mortaliteten, hvis dette sker ved at afvise alle alvorligt syge patienter. Værdibaseret ledelse stiller også store krav til det politiske system. For politikere kan have en interesse i at levere enkelte forbedringer, der let kan formidles til vælgerne som succeshistorier, frem for at understøtte en kultur, der tilgodeser helheden.
Centralt for værdibaseret ledelse er at belønne indsatser, der skaber værdi for patienterne. Dette åbner også for, at den enkelte organisation kan opnå resultater af forskellig vej. F.eks. kan mortalitet reduceres ved at satse på nye behandlingsmodaliteter, bedre ernæring, bedre bemanding eller øget samarbejde mellem hospital og ældrepleje. Dermed får den enkelte organisation mulighed for at vælge den i det enkelte tilfælde mest hensigtsmæssige strategi.
En afdeling kan altså belønnes for at reducere mortaliten, mens der er flere veje til at nå målet. Skal belønningen bruges motiverende, skal den finde frem til det, der er årsagen til værdiskabelsen. Dette kan være hospitalet, afdelingen eller den enkelte læge og sygeplejerske. Her er sundhedsvæsenet godt stillet, for “jeg mener, at det i høj grad er iboende faktorer – ønsket om at gøre det rigtige for patienterne – der driver sundhedspersonalet”, siger Elias Mossialos. Ledelsens opgave består derfor i at understøtte og belønne en allerede eksisterende, sund incitamentsstruktur.
Værdibaseret ledelse er ikke et færdigudviklet koncept, der blot kan implementeres. Det er heller ikke et koncept, der ikke rummer risici for uheldige følgevirkninger. Men det er et forsøg på at afværge en række af de problemer, der er en direkte konsekvens af det nuværende styringsparadigme. Og det er helt afgørende, at sundhedsfaglige involverer sig og tager føringen i indførelsen og udviklingen af “ærdibaseret ledelse. Kun dermed kan det sikres, at fremtidens sundhedsvæsen får en hensigtsmæssig incitamentsstruktur med fokus på effekt frem for produktivitet.
Læs også: Før: Hvordan gik operationen? Snart: Hvordan har patienten det?
