Skip to main content
Debat

Vaginal østrogenbehandling af brystkræftpatienter

Jørn Andersen, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, E-mail: andersen@dadlnet.dk. Søren Cold, Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital. På vegne af DBCG's udvalg for medicinsk behandling

29. apr. 2011
4 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

Bak et al anfører i statusartiklen om vaginal østrogenbehandling ved hormonfølsom brystkræft, at behandlingen er kontraindiceret til kvinder i adjuverende aromatasehæmmerbehandling [1]. Konklusionen i faktaboksen er ikke understøttet i artiklen, som refererer til fire produktresumeer, Kræftens Bekæmpelses hjemmeside, Medicin.dk og kun til fire originalarbejder med i alt 157 patienter. I ingen af de citerede arbejder fandt man øget risiko for recidiv eller død ved anvendelsen af vaginal østrogensubstitution, men den citerede evidens var svag (level 3). Ingen af de citerede publikationer omhandlede randomiserede forsøg.

Antiøstrogenbehandling nedsætter i høj grad risikoen for recidiv og død af brystkræft [2], men behandlingen medfører ofte en række symptomer på østrogenmangel, herunder symptomer på urogenital atrofi. Bivirkninger er en væsentlig grund til manglende behandlingskomplians [3]. Praksis på de onkologiske afdelinger er derfor i øjeblikket efter behov at tillade vaginal østrogenbehandling til patienter i tamoxifenbehandling og med forsigtighed til patienter i aromatasehæmmerbehandling. Ikkehormonelle behandlingsmuligheder prøves først, men er desværre ikke særligt effektive [4].

Aromatasehæmmere virker ved at hæmme konversionen af androgener til østrogener og nedsætter dermed østradiolkoncentrationen i plasma til næsten umålelige værdier hos postmenopausale kvinder. Den deraf følgende østrogene deprivation er baggrunden for effekten, og en systemisk absorption af østrogen fra vagina kunne derfor være problematisk. Imidlertid synes systemisk absorption at være relativt beskeden. Absorptionen fandtes af Kendall et al at være signifikant i de første 2-4 uger, men derefter at være minimal [5].

Den aftagende absorption skyldes formentligt modning af vaginalslimhinden med nedsat absorption til følge. Det taler for, at anvendelsen af vaginal østrogenbehandling i denne patientgruppe bør være kontinuert i en periode, eventuelt efterfulgt af en behandlingspause efter symptomlindring. Samlet set mener vi ikke, at der er klinisk evidens for at kontraindicere vaginal østrogenbehandling hos brystkræftpatienter. Teoretiske overvejelser gør, at behandlingen bør bruges med omtanke, og der er et stort behov for yderligere evidens på området.

Med henblik på at tilvejebringe en sådan evidens er en projektgruppe under Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) påbegyndt en større registerundersøgelse. Undersøgelsen skal belyse problematikken i en stor kohorte af kvinder behandlet for hormonreceptorpositiv brystkræft. Via den danske receptordatabase indhentes oplysninger om forbrug af vaginal østrogen, og disse oplysninger samkøres med oplysninger om endokrin behandling og recidiv i DBCG's database.

  1. Bak AM, Laursen BE, Rungby J et al. Vaginal østrogenbehandling ved hormonfølsom brystkræft. Ugeskr Læger 2011;173:648-51.

  2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717.

  3. Partridge AH, LaFountain A, Mayer E et. al. Adherence to initial adjuvant anastrozole therapy among women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2008;26:556-62.

  4. Biglia N, Peano E, Sgandurra P et al. Low-dose vaginal estrogens or vaginal moisturizer in breast cancer survivors with urogenital atrophy: a preliminary study. Gynecological Endocrinology 2010;26:404-12.

  5. Kendall A, Dowsett M, Folkerd E et al. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Annals of Oncology 2006;17:584-7.

> Svar:

Reservelæge Ann Mosegaard Bak, E-mail: ann.m.bak@gmail.com, Professor Jørgen Rungby. Overlæge Birgitte Brock, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, 1. reservelæge Britt Elmedal Laursen, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

Vi takker for de indsendte kommentarer, som vi har læst med stor interesse. Debattørernes hovedkonklusion synes at være helt på linje med vores egen, nemlig at hos kvinder med brystkræft, som pga. udtalte urogenitale gener påtænker at stoppe med den antiøstrogene behandling, bør behandling med vaginal østrogen overvejes.

Evidensen vedrørende brugen af vaginal østrogen til kvinder, der tidligere er behandlet for brystkræft, er som anført meget sparsom. Netop pga. den begrænsede og lave evidens på området var formålet med artiklen at fremlægge en klinisk farmakologisk vurdering af mulighederne ved rådgivning af disse kvinder. På linje hermed baseres vores konklusion i højere grad på en vurdering af de relevante lægemidlers farmakologi end på den sparsomme evidens i litteraturen, som dog støtter vores konklusion.

Vi beklager, at oplysningerne i faktaboksen kan misforstås. I de af myndighederne godkendte oplysninger vedrørende brugen af vaginal østrogen (produktresumeet) fremgår det, at behandling er kontraindiceret til kvinder, der tidligere har haft brystkræft. Hensigten med faktaboksen er at nuancere disse anbefalinger, således at man som minimum kan overveje behandlingen til kvinder, som er i tamoxifenbehandling. Pga. stort set ikkeeksisterende sikkerhedsdata er det fortsat sværere at give grønt lys til kvinder, der er i behandling med aromatasehæmmere.

Vi hilser den omtalte kohorteundersøgelse under DBCG velkommen, da behovet for bedre evidens på området er udtalt, som understreget af Jørn Andersen og Søren Cold. Vi ser med spænding frem til resultaterne og håber, at disse vil kunne fjerne de sidste indsigelser mod behandling af kvinder med tidligere brystkræft med vaginalt appliceret østrogen.