Valg af medicin – personlig præference eller vigtig klinisk beslutning?

Læger elsker behandlingsvejledninger. Men selv når vejledningerne er omfattende, ender mange beslutninger om medicinvalg alligevel med at bero på lægens eller patientens personlige præferencer. Her er behandling af forhøjet blodtryk med udførlige retningslinjer et godt eksempel [1]. Helt kort anses fire typer blodtrykssæn-kende medicin som ligeværdige førstevalg:

1. ACE-hæmmere (ACEI)

2. Angiotensin II-antagonister (ARB)

3. Thiazider

4. Calciumkanalblokkere (CCB)

De fire klasser har omtrent samme effekt på blodtryk og forebyggelse af hjerte-kar-sygdom, men deres bivirkningsprofiler er derimod markant forskellige. Det er her præferencerne kommer i spil. Nogen vælger ARB frem for ACEI for at undgå risikoen for en generende tør hoste. Andre foretrækker CCB, fordi der typisk ikke er behov for blodprøver efter opstart, som man ellers ville tage for at monitorere nyrefunktion ved ACEI, ARB og thiazider.

Retningslinjer er altså ikke hele historien. En stor del af behandlingen i dag beror sandsynligvis på individuel praksis, som oftest er helt uproblematisk, men når bivirkningerne kan være mere alvorlige end en tør hoste, bliver fraværet af konkrete anbefalinger mere udfordrende.

Mulig fosterpåvirkning

ACEI og ARB er forbundet med risiko for fosterpåvirkning, hvis de tages under graviditet, og derfor frarådes de [2, 3]. Samtidig er 43% af danske graviditeter uplanlagte, hvilket betyder, at mange kvinder uvidende kan udsætte fosteret for disse præparater, indtil graviditeten opdages, og medicinen stoppes.

Det skal dog nævnes, at risikoen ved eksponering i første trimester er omdiskuteret og vurderes generelt at være lav og måske tilsvarende risiko ved ubehandlet hypertension. Desuden er thiazider heller ikke anbefalet under graviditet.

Når de blodtrykssænkende præparater er ligeværdige i effekt, virker det oplagt at overveje, om CCB bør anbefales som førstevalg til fertile kvinder, især hvis de har et nærtliggende graviditetsønske, eller ikke er på prævention – hvilket har vist sig ofte at være tilfældet [4].

CCB er ikke nødvendigvis det rette valg for alle. Men uden klare anbefalinger er det vanskeligt for både læger og patienter at træffe det bedst mulige valg for den enkelte.

Pausering, skift og genopstart af medicin i forbindelse med graviditet

Et andet eksempel findes hos kvinder med familiær hyperkolesterolæmi, hvor behandling med kolesterolsænkende medicin, ofte statiner, er en livslang og livreddende behandling. Statiner er imidlertid også frarådet under graviditet på grund af risiko for fosterpåvirkning Der ses desværre en tendens til, at kvinder ikke genoptager statinbehandling efter graviditet og amning. Det medfører nogle gange flere års tab af nødvendig behandling og en unødvendig forøgelse af livstidsrisikoen for hjerte-kar-sygdom [5].

Vi mener, der er et behov for større opmærksomhed på at sikre, at kvinder genopstartes på deres medicin eller skiftes tilbage til deres oprindelige præparat, når graviditeten er afsluttet.

Anbefalinger til kvinder i den fertile alder

De bedste kliniske beslutninger træffes, når både læge og patient har adgang til viden om behandlingsmuligheder, deres effekt og deres risici. Uden konkrete anbefalinger bliver beslutningerne stadig taget, men begrundelserne risikerer at blive tilfældige eller drevet af personlige præferencer.

Når det drejer sig om kvinder i den fertile alder og præparater med potentiel fosterpåvirkning, ville det være en klar fordel med anbefalinger, der kan guide praksis og sikre mere ensartet, sikker og informeret behandling. En mulig start er en planche eller lommekort til praktiserende læger om at overveje CCB frem for ACEI eller ARB ved ukompliceret hypertension hos kvinder i den fertile alder.