Vejen til det nære sundhedsvæsen

Det nære sundhedsvæsen består af kommunernes sundhedstilbud og de alment praktiserende læger samt de øvrige liberale sundhedserhverv. Udtrykket blev for alvor kendt med KL's sundhedspolitiske oplæg fra 2012: »Det nære Sundhedsvæsen«. Det var visionært, men »nær« blev på lange stræk næsten identisk med kommunerne. Almen praksis omtales naturligvis, men tydeligvis i en sekundær rolle. Der lyder andre toner i et statusnotat fra KL primo 2014: »Samarbejdet med almen praksis er helt centralt for et styrket nært sundhedsvæsen« og seneste i »Mod et sundhedsvæsen på to stærke ben«: »Skal kommunerne rykke yderligere, er der behov for at styrke samarbejdet med almen praksis«.

Det afgørende spørgsmål er, hvad der er centralt for udviklingen af det nære sundhedsvæsen? Det korte svar er involvering og aktiv deltagelse fra almen praksis. Spørgsmålet er, om almen praksis er parat og villig.

Med strukturreformen i 2007 fik kommunerne flere sundhedsopgaver: Borgerrettet forebyggelse, et medansvar sammen med regionerne for den patientrettede forebyggelse (overvejende kronikere), ambulant genoptræning, misbrugsområdet og det samlede ansvar for socialpsykiatrien.

Dårligt tænkt medfinanisering

For at styrke kommunernes incitamenter indførte man en dårligt tænkt kommunal medfinansiering, som betyder, at kommunerne betaler et vist beløb til regionen, hver gang kommunens borgere benytter det regionale sundhedsvæsen.

For at styrke samarbejdet mellem kommuner, sygehuse og almen praksis indførte man ved kommunalreformen sundhedsaftaler, hvor tredje generation nu er på plads.

Med ændring af sundhedsloven i juli 2013 indførtes regionale praksisplanudvalg med 11 medlemmer, fem kommunale, tre regionale og tre repræsentanter fra almen praksis. Der skal tilstræbes enighed i udvalget. Hvis det på trods af store og vedvarende bestræbelser herpå ikke er muligt at opnå enighed, tilfalder den endelige beslutning om praksisplanens udformning regionsrådet. De beslutningsmæssige hegnspæle, som ændringen af sundhedsloven markerede, er tydeligvis videreført til praksisplanen med markant repræsentation af kommunale synspunkter.

Hvad vil almen praksis?

Med andre ord er de formelle rammer for udvikling af det nære sundhedsvæsen på plads, men det er ikke en garanti for, at der også kommer til ske noget, og det er langtfra sikkert, at det er penge, der er hovedproblemet. Det er måske sigende, at først med 2011-overenskomsten etablerede man kommunalt-lægelige udvalg (KLU). I kølvandet heraf blev PLO-kommunalt dannet med henblik på at udpege repræsentanter til KLU.

De praktiserende læger ved, hvad de ikke vil, men efterlader os i mørke med hensyn til, hvad de vil. Hvor er der en strategi for fremtidens almen praksis? Der er stærkt brug for et udspil. Den nuværende er fra 2007 (»Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen«) og er sandsynligvis et indspil til det kommissionsarbejde, der i 2008 førte til betænkningen om fremtidens almen praksis – en betænkning, der ikke kan beskyldes for visioner og er aldeles uden anbefalinger.

Det er bekymrende at se PLO's formand og formanden for Lægeforeningen efterlyse en plan for det nære sundhedsvæsen (Ugeskriftet.dk 3. og 22. juni). Det er en defensiv holdning baseret på tænkningen: Kom med et udspil, så vil vi afgøre, om vi kan lide det – »dur/dur ikke«. Den offensive og konstruktive tilgang er selv at spille ud. Den offentlige part kan med rette få en fornemmelse af at spille med blind makker.

Kommunernes gerninger

Hvor har kommunerne så satset mest? Lidt paradoksalt har det været på spørgsmålet om forebyggelse af indlæggelser/forebyggelige indlæggelser. Dette har også været italesat på landsplan i forbindelse med økonomiaftalerne. Der er bl.a. i de fælles sundhedsaftaler opstillet fælles målsætninger: færre uhensigtsmæssige genindlæggelser, færre forebyggelige indlæggelser, færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser og færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehusene.

Kommunerne er i fuld gang med at udvikle den sygeplejefaglige akutindsats på akutpladser og i akutteam. 43 procent af kommunerne svarede i september 2014, at de havde et akutteam med døgndækket sygepleje, og 24 procent planlagde at etablere et akutteam. 66 procent af kommunerne svarede, at de havde akutpladser med døgndækket sygepleje [1].

Der melder sig tre spørgsmål: for det første omfanget af forebyggelige indlæggelser, for det andet effekten af den kommunale indsats og for det tredje de praktiserende lægers rolle. De praktiserende lægers centrale rolle fremgår af nedenstående projekter.

Central rolle til praktiserende læger

Det skønnes, at hver syvende akutte medicinske indlæggelse kan forebygges [2]. I en rapport fra Amager, Hvidovre og Glostrup Hospitaler har man journalgennemgået en stikprøve af indlæggelser i under 24 timer af 65+-årige [3] Formålet var at vurdere omfanget af substituerbare indlæggelser. I 2013 havde disse sygehuse 7.400 sådanne indlæggelser, hvilket svarer til 19% af alle medicinske akutindlæggelser.

Journalgennemgangen viste, at 27% af de akutte medicinske korttidsindlæggelser af patienter over 65 år blev vurderet som »substituerbare« og kunne erstattes af alternative løsninger til indlæggelse.

Det interessante var vurderingen af relevante alternative løsningsforanstaltninger. På grund af overlap i kategorisering, summer procenttallene til mere end 100. 84% af de »substituerbare« indlæggelser kunne være klaret ved ydelser fra praksissektoren (egen læge/vagtlæge/speciallæge), 21% kunne være klaret ved ydelser fra hospital (ambulant udredning, subakut geriatrisk vurdering mv.) og 16% kunne være klaret ved ydelser fra kommunen (forudgående bedre observation, mere hjælp i hjemmet mv.).

I et randomiseret sønderjysk projekt mellem Sygehus Sønderjylland, praktiserende læger og fire kommuner evaluerede man forskellige samarbejdsformer på tværs af sektorer med fokus på borgere, der var over 65 år og havde akut opstået medicinsk sygdom, der krævede øjeblikkeligt indsættende øget sundhedsfaglig indsats [4].

Problemstillingerne var bl.a.: 1) Er der forskel på, om en medicinsk speciallæge på sygehuset er ansvarlig for udredning og behandling eller det er den praktiserende læge? 2) Er der forskel på kommunale akutpladser på plejecenter eller akutteam i eget hjem?

Hovedresultaterne var, at sygehusets speciallæger indlagde næsten halvdelen af patienterne umiddelbart efter udredning i akutambulatorium, mens de praktiserende læger kun indlagde en fjerdedel. Der var ingen signifikant forskel i dødelighed og fysisk eller mental restituering mellem de to behandlingsformer.

Der var ikke signifikant forskel på antallet af indlæggelser i de to kommunale akuttilbud, og der var heller ikke forskel på, hvor hurtigt patienterne kom sig mentalt og fysisk eller på dødelighed og tilfredshed.

Endelig kan nævnes et forsøg med fast tilknyttede alment praktiserende læger på plejecentre [5]. Effektanalyserne viste, at ved at knytte en fast læge til de syv plejecentre, reduceredes andelen af beboere, der blev indlagt med forebyggelige diagnoser med knap 28%. Samtidig viste tilknytningen af den faste læge sig også at reducere andelen af beboere, der blev genindlagt, med 27% sammenlignet med før interventionen startede.

Skal væsentlige dele af kommunernes sundhedsindsats lykkes, kræver det involvering af de praktiserende læger. De er på mange måder pressede, men det er vigtigt at finde brugbare samarbejdsformer. En lysstråle så man i Ugeskriftet.dk den 15. februar 2015. Det hed: »Som en af meget få kommuner i landet har Aalborg Kommune indgået lokalaftale med PLO om akutfunktionen. Dermed kan man i den nordjyske by opleve det, der af mange ses som et vigtigt led i fremtidens sundhedsvæsen: døgnpladser til pleje, observation og behandling i kommunalt regi, uden for sygehusets mure«.