Vertebroplastik er fortsat en god behandling!

Det er med interesse, at vi læste Jane Andreasens et al’s artikel »Udbredelse af nye behandlingsmetoder illustreret med perkutan vertebroplastik« (ugeskriftet.dk/først på nettet (4. feb 2013)). Forfatterne har appliceret McKinlays syv stadier [1] til at illustrere implementeringen af vertebroplastik til behandling af vertebrale læsioner. Efter at have læst artiklen sidder man tilbage med følelsen af, at vertebroplastik er en farlig miskrediteret procedure.

Som med de fleste ting i denne verden er der ofte flere nuancer.

Vertebroplastik blev som beskrevet anvendt første gang af Deramond & Galibert i 1984 [2] til en patient med et aggressivt hæmangiom i en halshvirvel, hvor øvrige behandlingstiltag var udtømte. Proceduren havde uventet stor palliativ effekt.

Dette er den gode historie – en patient, hvor gængs behandling med analgetika, kemoterapi eller strålebehandling ikke kan palliere patienten – her er vertebroplastik sommetider en mulig behandling. Dette blev i 2011 underbygget af CAFE-studiet publiceret i Lancet [3]. Dette randomiserede multicenterstudie konkluderer, at vertebral argumentation er en sikker og effektiv behandling, der hurtigt reducerer smerter og øger funktionsniveauet hos patienter med maligne læsioner i columna.

Hvor ligger indikationen så for vertebroplastik til behandling af osteoporotiske columnafrakturer?

For patienter med kroniske smerter efter en osteoporotisk columnafraktur, hvor der er forsøgt medicinsk behandling, er vertebroplastik en mulighed. Rikke Rousing viste i sin ph.d.-afhandling [4], at patienter med en anamnese på 8,7 mdr. (spændvidde: 2,2-40,6 mdr.) oplevede et fald i rygsmerter fra 7,5 til 3,7 på en VAS-skala, i døgnet efter de havde fået udført en vertebroplastik. Denne smertepallierende effekt persisterede i 12 mdr. postoperativt.

For patienter med akutte frakturer er indikationen for vertebroplastik fortsat en gråzone. Her er argumenterne mod vertebroplastik primært funderet i de omtalte omdebatterede RCT'er publiceret i New England Journal of Medicine, hvor man ikke kunne påvise en smertepallierende effekt af vertebroplastik sammenlignet med en sham-procedure. Ydermere argumenteres at der er risiko for komplikationer.

Ser man på andre effektparametre end smerter, kan man i Sundhedsstyrelsens MTV [5] fra 2010 læse, at det er billigere at foretage en vertebroplastik end at tilbyde konservativ behandling – primært grundet kortere indlæggelsestid og mindre behov for hjemmehjælp postoperativt.

En anden gevinst ved vertebroplastik er, at man beskytter patienternes lungefunktion. Dette skyldes, at der hos vertebroplastikpatienter udvikles mindre kyfose end hos patienter, der er blevet behandlet konservativt.

Desværre er der, om end sjældent, beskrevet komplikationer ved vertebroplastik. Ved en operativ procedure opstår komplikationen peroperativt og virker således meget drastisk. Dette i modsætning til medicinsk behandling af osteporose, hvor komplikationerne kommer snigende over tid. Ser man på behandling med bisfosfonater, SERM-præparater og PTH-behandling er der beskrevet bivirkninger som artralgi, ulcus, kæbenekrose, pulmonale og cerebrale tromber samt arytmier.

For yderligere at afklare indikationerne for vertebroplastik hos patienter med akutte osteoporotiske frakturer, pågår der i øjeblikket et dobbeltblinded randomiseret studie på det regionale rygkirurgiske center i Middelfart. Patienterne med anamnese på under otte uger og en VAS-score over 6,0 bliver randomiseret til enten en vertebroplastik eller en sham-operation. Det lader heldigvis til, at disse patienter er sjældne, da der henvises meget få patienter.

Interessekonflikter: ingen

Litteratur

1. McKinlay JB. From “promising report” to “standard procedure”: seven stages in the career of a medical innovation. Milbank Mem Fund Q Health Soc 1981;59:374-411.

2. Galibert P, Deramond H, Rosat P et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1987;33:166-8.

3. Berenson J, Pflugmacher R, Jarzem P et al. Balloon kyphoplasty versus non-surgical fracture management for treatment of painful vertebral body compression fractures in patients with cancer: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011;12:225-35. Rikke Rousing. Percutaneous vertebroplasty versus conservative treatment in osteoporotic vertebral fractures [ph.d.-afhandl]. Syddansk Universitet: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, 2009.

4. Rousing R, Lauritsen J, Thomsen K et al. Perkutan vertebroplastik som behandling af smertefulde osteoporotiske rygfrakturer – en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen: Medicinsk Teknologivurdering – puljeprojekter 2010;10.

>Svar:

Artiklen »Udbredelse af nye behandlingsmetoder illustreret med perkutan vertebroplastik« tager udelukkende stilling til perkutan vertebroplastik (PVP) til patienter med osteoporotiske frakturer og har således ikke gennemgået litteraturen for PVP til patienter med maligne læsioner i columna og vi kan således ikke udtale os om evidensen til denne patientgruppe.

Andersen et al anfører, at Rikke Rousings ph.d.-afhandling viste et umiddelbart og stort fald i rygsmerter af gennemsnitligt 8,7 mdr.s varighed, og reduktionen var fastholdt ved 12 mdr. efter PVP. Denne umiddelbare effekt af PVP er statistisk signifikant inden for PVP-gruppen, men ændringen er ikke sammenlignet med kontrolgruppen. Derimod er der, som vist i de publicerede artikler [1, 2] ikke forskel på smerten (eller øvrige anvendte outcome) mellem behandlingsgrupperne ved tre og 12 mdr.

Selvom der, som vi skriver i artiklen, fortsat er diskussioner om den umiddelbare effekt, synes der for nuværende at være rimelig god evidens for, at der ikke er større effekt af PVP end konservativ behandling på længere sigt. Det er nok for tidligt endeligt at konkludere, om det på sigt medfører, at PVP modificeres eller kun tilbydes til en selekteret gruppe af patienter eller helt erstattes af andre indsatser.

Det er korrekt, at der sjæl dent er alvorlige bivirkninger af PVP, hvis man gennemgår litteraturen. I dag skal alle patienter med osteoporose tilbydes medicin for at forebygge nye knoglebrud. PVP er altså ikke et alternativ til denne forebyggende medicinering, men en symptombehandling ved et opstået brud. Det er derfor ikke her relevant at vurdere, hvilke bivirkninger den forebyggende medicin har, idet alle skal tilbydes denne, PVP eller ej. Endelig har vi ikke i forbindelse med litteraturgennemgangen set data, der underbygger påstanden om, at PVP beskytter patienters lungefunktion.

Andersens et al’s kommentarer afstedkommer derfor ikke ændringer i artiklens konklusion: nemlig at nye behandlingsmetoder som f.eks. PVP bør undersøges i stærke design, før myndigheder og fagprofessionelle endeligt adapterer og implementerer en ny behandling i klinisk praksis.

Jane Andreasen, Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital. E-mail: jaan@rn.dk, jeja@vip.cybercity.dk. Bo Abrahamsen, Medicinsk Afdeling F, Gentofte Hospital, og Klinisk Institut, Syddansk Universitet. Hans Lund, Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Syddansk Universitet. Carsten Juhl, Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Syddansk Universitet og Fysioterapien og Ergorerapien, Medicinsk Afdeling C, Gentofte Hospital.

Interessekonflikter: Se forfatteres interessekonflikter i forbindelse med artiklen på Ugeskriftet.dk/først på nettet (4. feb 2013).

Litteratur

1. Rousing R, Andersen MO, Jespersen SM et al. Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: three-months follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34:1349-54.

2. Rousing R, Hansen KL, Andersen MO et al. Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneous vertebroplasty: a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:478-82.