Vi betaler for meget for medicin

Jeg har fulgt medicinmarkedet i nogle år, især sygehusmedicin og herunder særligt kræftmedicin. Min konklusion er, at markedet simpelthen ikke fungerer. Vi betaler alt for meget for måske i virkeligheden ikke særlig virksom og dokumenteret medicin. Det tager penge og ressourcer fra andre vigtige funktioner i sundhedsvæsenet.

Danske sygehuses udgifter til sygehusmedicin steg fra 1.858 mio. kr. i 1997 til 9.312 mio. kr. (Medstat.dk, 2018 sundhedspriser, moms fratrukket). En femdobling! Heraf steg udgifter til L-gruppen (cancer og immunsystemet) fra 296 mio. kr. i 1997 til 5.480 mio. kr. i 2018, og ca. 60% af disse udgifter er til kræftmedicin.

I samme periode (1997-2016) er incidensen af kræft i Danmark (ekskl. anden hudkræft) steget fra 25.134 til 38.262, og prævalensen er steget fra 58.040 til 113.209. Patientantal forklarer kun en lille del af stigningen i udgifter til kræftmedicin. Intensivering af farmakologisk behandling forklarer en større del, men størsteparten af stigningen i udgifter til kræftmedicin skyldes alene prisstigninger år for år.

I Danmark er priserne på kræftmedicin steget med ca. 9% om året (ud over almindelig prisinflation) siden 1998. I USA har man prisdata fra 1965, og årligt er de steget gennemsnitligt 10%.

10% om året i 50 år er mere end en 100-dobling i pris. I Europa måske kun 80-dobling.

Biler og kræftmedicin

Kræftmedicin er over 50 år steget 80-100 gange i pris. Biler er stort set ikke steget i pris. I 1965 kostede årets bil – en Renault R16 – 26.745 kr. Det svarer til 275.000 kr. i dag. En fransk familiebil med pænt meget udstyr kan i dag fås for mindre. Med prisudvikling som på kræftmedicin ville en familiebil koste over 20 mio. kr. i dag. Få ville have råd til bil. Hurra siger de grønne, men en togbillet til Odense ville koste 20.000 kr. En cykel ville koste 400.000 kr. Tænk hvor fattige vi alle ville være med samme løn, men med så høje priser.

Kræftmedicin er blevet bedre og sikrere. Det er biler også – og cykler og vel også togrejser.

Hvorfor så denne prisforskel? Fordi markedet for kræftmedicin og megen anden specialiseret medicin er økonomens mareridt: kombination af monopol (beskyttet af patent m.v.) og næsten ingen priselasticitet (tredjepartbetaling). Biler er konkurrenceudsatte, og jeg betaler selv for min bil, togrejse og cykel. Konkurrence betyder, at producent og forbruger deler velstandsfordele ved teknologisk udvikling nogenlunde ligeligt. Monopol betyder, at producenten tager det hele. Og når monopolet kombineres med prisuelastisk efterspørgsel, kan producenten sætte prisen helt frit. Det kaldes værdibaseret prisfastsættelse i medicinindustrien. Og værdi er et både luftigt og elastisk begreb.

Staten giver medicinfirmaerne monopol i mange år

Normalt opfattes monopolstatus som en samfundsøkonomisk dyr markedsfejl, som staten vil regulere imod. For medicin er monopol noget, som staten giver og beskytter.

Dette sker dels ved patentlovgivning, som over årtier er blevet udvidet for forskellige medicingrupper: ved supplementary protection certificates (SPCs), eksklusivitetsrettigheder og databeskytttelse, som forhindrer forskning i kombinationer af medicin.

Og det sker ved anden lovgivning, så priser og andre økonomiske data forbliver en forretningshemmelighed. Vi skatteborgere betaler 10 mia. kr. om året til sygehusmedicin, men vi må ikke få at vide, hvad produkterne koster. På den måde kan medicinindustrien bedre prisdifferentiere mellem landene og somme tider inden for landene efter betalingsevner og -viljer.

Alle disse rettigheder og monopolstatus opnår medicinindustrien, for at der skal investeres i udvikling af nye og effektive lægemidler. Og det er lykkedes at gøre medicinindustrien til en lukrativ forretning med forrentning omkring 20% eller mere på niveau med dele af finanssektoren, tech-giganterne, tobaksindustrien og 3-5 gange over bilindustriens niveau.

Men er det nødvendigt med så lange patentperioder, typisk 14-16 år plus diverse forlængelser? Argumentet er, at industrien skal kunne genindtjene research and development (R&D)-investeringerne. Empiriske undersøgelser tyder på, at de er dobbelt indtjent på 4-5 år [1] opgjort med den usikkerhed, som gælder på dette marked, hvor data er svært tilgængelige.

Giver monopolbeskyttelse og høje priser virksom medicin?

Er det så lykkedes at udvikle effektive lægemidler til sygdomsbehandling? Det er ikke noget let spørgsmål at besvare. 35% af de kræftlægemidler (nye indikationer), som godkendes af Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) til europæisk markedsførelse, har dokumenteret effekt på 1-6-måneders medianmeroverlevelse, som vurderes klinisk meningsfuldt i halvdelen af tilfældene [2]. 10% har dokumenteret effekt på livskvalitet. Omkostninger dokumenteres stort set aldrig, om end store besparelser ofte indgår i både prisfastsættelse og markedsføring af disse lægemidler. Halvdelen af studierne, der ligger bag EMA's godkendelse af kræftlægemidler, har metodefejl, som medfører høj biasrisiko [3]. Et tysk arbejde har lige dokumenteret, at det ser mindst lige så slemt ud for andre lægemidler [4].

I debatter om værdi og priser fremhæver medicinindustrien altid, at der er tale om »medicin, der har dokumenteret effekt«. Det sker med henvisning til, at lægemidlerne er kommet gennem EMA's nåleøje. Det nåleøje er ret stort! Det sker også med henvisning til stadig stigende overlevelser hos patienter med kræft. Og det er rigtigt: Femårsoverlevelsen er steget fra en tredjedel i 1980 til to tredjedele i dag. Men hvor stor en andel af den flotte og lykkelige stigning skyldes kræftmedicin? Det sidste studie heraf, som jeg kender, estimerede ¹/₅₀ (2,2%) for amerikanske og australske patienter med kræft [5]. Der er stor spredning mellem kræftformer, og for nogle er andelen oppe på 35-40%, men det er de sjældnere sygdomme som testis cancer og Hodgkins sygdom. Studiet er gammelt, fra 2004, og den summariske andel er nok lidt større i dag, måske 10%.

Kræftmedicin har en vigtig, men relativt lille rolle i de store forbedringer, som vi har set i kræftoverlevelser. Men det er her, en stor andel af sundhedskronerne anvendes. Det absurde er, at kronerne tages fra de kræftindsatser, der faktisk betyder noget for overlevelse og livskvalitet.

Håbet er vigtigt, men dyrt i kroner og forvrængning

En vigtig gavn af kræftmedicin er håb om kuren. Der er langt fra de ofte små effekter i kontrollerede studier til firmaernes markedsføring. Og det smitter af på patienterne, måske via kræftlægerne. Halvdelen af patienter med stadie IV-lungekræft, som fik kemoterapi i USA, anførte i en survey, at de er overbeviste eller ret overbeviste om, at terapien ville helbrede dem [6]. Andelen er endnu højere for patienter med tarmkræft. Hvor kommer denne overbevisning fra?

Et kontrolleret kræftstudie viser medianmeroverlevelse på to måneder, måske bare ved et surrogatmål, eller mediant to Snellen-linjer for et barn med Lebers syndrom, hvis det får to Luxturna-indsprøjtninger. Men det er bare medianer. Nogle patienter vil opnå meget større effekter – måske helbredelse, måske bevarelse af synet. Det kan ikke udelukkes. Håbet er vakt. Det er på mange måder positivt for patienterne og måske også deres læger, som så gerne vil gøre noget for deres patienter.

Håbet har en pris! Industrien har værdisat dette håb tilknyttet behandling med et kræftlægemiddel for en patient med fremskreden kræft til 407.715 kr. (95% konfidens-interval: 251.257-567.547 kr.) [7]. Den værdi medregnes ved værdibaseret prisfastsættelse.

Og håbet forvrænger vores opfattelse af lægemidlernes faktiske virkninger til troen på helbredelse, eller at barnet undgår blindhed som ung voksen. Det sker let for lægmand og politiker, og i høj grad patienterne og pårørende. Og måske også for læger, hvor empatien er stor og kan fortrænge videnskaben.

Medicinindustrien arbejder hårdt for håbets budskab. For hver gang de bruger 100 euro på R&D, bruger de 150 euro på marketing og lobbyisme. Det styrker salget og gør medicinindustrien særdeles magtfuld i samfundet.

Medicinindustrien kan ikke regulere sig selv

Vi tror meget på markedets evne til at regulere sig selv og skabe gode produkter til en rimelig pris. Somme tider går det galt. Medicinindustrien har ikke kunnet regulere sig selv, og når man nu selv kan bestemme priserne, hvorfor så ikke sætte dem så højt som muligt? Patienten skal ikke selv betale. Og det er svært for politikerne at sige nej. Så kan vi bede Medicinrådet om at prioritere. Det er bare en næsten umulig opgave i et marked, hvor videnskab og tro & håb er helt sammenfiltrede.

Medicinmarkedet må reguleres strammere, og det må ske både fra stat og EU. Kortere patenttid, mere transparens, prisregulering og skarpere krav til effektdokumentation. Desværre er Danmark slet ikke støttende på den front i Bruxelles.