Skip to main content

Vi kan ikke behandle os ud af kronisk sygdom

Overlæge Anne Frølich, Klinisk Enhed for Sygdomsforbyggelse, H:S Bispebjerg Hospital. E-mail: anne.frolich@dadlnet.dk. Overlæge Carsten Hendriksen, Medicinsk Center, H:S Bispebjerg Hospital

16. okt. 2006
5 min.

Kronisk sygdom

Antallet af mennesker med kroniske sygdomme anslås til at ligge mellem 1 og 1 mio. i Danmark, og gruppen benytter ca. 75% af de samlede sundhedsudgifter [1]. Antallet ser ikke foreløbig ud til at falde - snarere tværtimod. Med den nuværende viden og teknologi kan nogle kroniske sygdomme forebygges - andre kan måske forebygges i fremtiden fx ved genteknologi og livsstilsændringer. Sundhedsfremme og primær forebyggelse er vigtige indsatsområder, men det er ikke disse facetter, denne kronik tager op.

Kronisk sygdom kan karakteriseres ved et eller flere af følgende karakteristika: Sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, kræver langva-rig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsind-sats, og for de fleste sygdomme er opfølgning, dvs. en pro-aktiv indsats, af stor betydning for udvikling af sygdommen.

Eksempler på kroniske sygdomme er livsstilssygdomme som kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og livstruende sygdomme som hjertesvigt og cancersygdomme eller intermitterende opblussen af fx astma, psoriasis, og reumatoid artrit, evt. medførende blivende funktionsnedsættelser.

Den specifikke udredning samt den umiddelbare og opfølgende specifikke behandling er individuel og afhængig af sygdom. For en lang række kroniske sygdomme er der desuden evidens for, at en struktureret, koordineret og integreret tværfaglig og tværsektoriel indsats reducerer risikoen for udvikling af sygdommen og alvorlige komplikationer til denne samt forbedrer livskvaliteten for borgeren.

Organisering

En hensigtsmæssig organisering af indsatsen uden unødige flaskehalse er helt central for at sikre et tilstrækkeligt og nødvendigt tilbud ved kronisk sygdom. Hensigtsmæssige forløb kræver en fælles tilrettelæggelse af indsatsen mellem primær- og sekundærsektor med aftalte patientforløb i et integreret samarbejde ved overgange mellem sektorer og løbende evaluering af, i hvilken grad forløbene rent faktisk er sammenhængende. Det er ikke tilstrækkeligt med en enstrenget indsats i et hospitalsambulatorium med sporadisk opfølgning i almen praksis. Der er kun sporadiske eksempler på, at den strukturerede og integrerede indsats fungerer i Danmark. Videndeling mellem sygehusets specialister og generalister i almen praksis og i kommunens rehabiliteringstilbud er grundlæggende for fagligt velfunderede forløb.

Egenomsorg

Derudover er der en stigende erkendelse af, at inddragelse af borgeren/patientens egen indsats ved for eksempel self man-agement er et nøgleområde til forbedring af forløb. Dette område inddrager viden inden for humanistiske og samfundsmæssige områder som sundhedspædagogik, empowerment, egen omsorg m.m. Områder, hvor effekten fortsat er omdiskuteret, og hvor der er stort behov for forskning, fx mht. hvem er det, der ikke tager imod tilbud, hvordan tilrettelægges indsatsen sammen med borgeren på den mest hensigts-(ressource)mæssige måde?

Incitamenter

Det er væsentligt at anvende og understøtte de incitamenter, som man ved, har en betydning for en høj sundhedsfaglig kvalitet hos patienter med kroniske sygdomme. Der findes erfaring for, at offentlig rapportering af kvalitets- og patienttilfredshedsdata er med til at underbygge en høj sundhedsfaglig kvalitet [2]. De praktiserende lægers sidste overenskomst er et eksempel på et økonomisk incitament, der er udviklet til at understøtte sammenhængende og gode forløb for diabe-tespatienter i primærsektoren. Der findes desværre ikke megen viden om, hvorledes økonomiske incitamenter skal sammensættes for at understøtte en høj faglig kvalitet af sundhedsydelser [3].

The chronic care-model

The chronic care-model beskriver en evidensbaseret model for den strukturerede, koordinerede og integrerede sundhedsfaglige indsats [4]. Modellen omfatter den evidens og de ekspertudsagn, der findes vedr. forebyggelse, behandling, rehabilitering samt opfølgning for patienter med kroniske sygdomme. Modellen peger på, at indsatsen bygger både på samfundets tilbud til kronisk syge, og at sundhedsvæsenets organisation af egne organisationer såsom primær- og sekundærsektor etc. skal være hensigtsmæssig i forhold til patienternes behov, men også at sundhedsydelserne i de enkelte organisationer skal være organiseret fornuftigt. Patientens egen rolle er helt central i modellen, der lægger vægt på, at patienten er veludannet i egen sygdom og kan håndtere de udfordringer, sygdommen medfører. Modellen peger også på, at anvendelse af it-systemer har en væsentlig betydning for gode patientforløb.

Sammenhængende indsats for kronisk syge (SIKS)

Ovenstående model har givet inspiration til SIKS-projektet, der er et fælles projekt mellem Sundheds- og Omsorgs-forvaltningen i Københavns Kommune og H:S Bispebjerg Hospital udviklet i et tæt samarbejde med de praktiserende læger. I første omgang drejer det sig om et integreret samarbejde om rehabilitering af patienter inden for fire områder: kronisk hjertesygdom (iskæmisk og svigt), fald blandt ældre, KOL og diabetes. Formålet er, at de praktiserende læger tidligere end hidtil får patienterne udredt og behandlet, og at kommunen stiller fagligt kvalificeret rehabilitering til rådighed. For patienter med eksempelvis svær KOL er der mulighed for kortvarig rehabilitering via hospitalets specialiserede indsats. I forbindelse med projektet er der oprettet et sundhedscenter for kronisk sygdom på Østerbro. Det centrale er, at hospital og primærsektor har udviklet indsatsen de to steder i fællesskab gennem fx fælles patientforløbsbeskrivelser og gensidig videndeling mellem personale.

Perspektiver

Projektet er i gang med at implementere en indsats, der anviser nye veje mht. igangsættelse af tidlig indsats ved begyndende kroniske sygdomme. Projektet udvikler rationelle og fagligt begrundede behandlings- og rehabiliteringsforløb baseret på sygdomsspecifikke forløbsbeskrivelser. Udviklingen foregår i et samarbejde mellem specialister i hospitalet og praktiserende læger, sygeplejersker og fysioterapeuter i kommunen. Den praktiserende læge er nøglepersonen for de sammenhængende forløb.

Et af de væsentlige resultater er, at det er lykkedes at udvikle en model (københavnermodel), således at samarbejdet langsomt er ved at blive udviklet på tværs af sektorer.

Der er taget hul på et nyt område: Den sammenhængende indsats, der inden for de fleste felter er ny i hospitalet, og samtidig skal en ny indsats opdyrkes i primærsektoren på en fagligt kvalificeret måde til gavn for borgere med kronisk sygdom. Dette betyder et skift i holdninger til og værdigrundlaget for den sammenhængende indsats ved kronisk sygdom.

Perspektivet er derudover, at vi i denne initiale fase kan udvikle en fagligt begrundet indsats med rådgivning og undervisning. Ved en tidlig borgerrettet indsats arbejdes der frem mod en forebyggelsesstrategi, som langt mere fundamentalt tager hånd om et lokalområdes indbyggere.

Det er vigtigt, at kronisk sygdom er på dagsordenen i et nyt perspektiv, men det er også vigtigt at understrege, at selv om man pr. definition har kronisk sygdom, er det langtfra alle, der føler sig syge - snarer e tværtimod. Det må ikke være resultatet, at sundhedsvæsenet sygeliggør en stor del af den danske befolkning. I den forbindelse er en hyppig benyttet sprogbrug vigtig at få udryddet - nemlig ordet kronikere.


Referencer

  1. Kronisk sygdom. www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Kronikere/Kronisk_sygdom_patient_sundhedsvaesen_samfund.pdf
  2. Casalino L, Gillies RRG, Shortell SM et al. External incentives, information technology, and organized processes to improve healthcare quality for patients with chronic diseases. JAMA 2003;289:434-41.
  3. Frølich A, Talavera JA, Broadhead P et al. A behavioral model of clinician responses to incentives to improve quality. Health Policy 2006 (i trykken).
  4. The Chronic Care Model. www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html