Vi skal have generalisten tilbage

I de sidste årtier er der investeret massivt i specialistbehandlingen på hospitalerne. Samtidig er generalisterne næsten forsvundet. Uden for hospitalerne har udviklingen næsten stået stille. Og »egen læge« – generalisten par excellence – har vi færre af. Vi ser nu en – om ikke brændende, så dog ulmende – platform på sundhedsområdet. Hospitalernes kapacitetsgrænse er nået, hullerne i lægedækningen vokser, og befolkningens efterspørgsel på service stiger konstant. Flere ressourcer vil give »mere af det samme«. Det vil ikke varigt kunne løse kapacitetsproblemerne og den dårlige sammenhæng på tværs af sektorer trods gode viljer til samarbejde. Vi har ikke brug for tilbygninger og udbygninger. Vi har brug for sammen at skabe et stærkere fundament for et fælles sundhedsvæsen – generalisten skal tilbage!

Beslutningstager og behandler

Lægeuddannelsen, autorisationssystemet og organiseringen af sundhedsvæsenet skal sikre, at patienterne får den bedste behandling. De kliniske retningslinjer skal sikre den bedst mulige kobling af patienternes helbredsproblemer med behandlingstilbud. Under credoet om »evidensbaseret medicin« er antallet af kliniske vejledninger eksploderet. Hvis man har mange samtidige sygdomme, er man omfattet af flere forskellige vejledninger. Gevinsten ved behandling kan så være langt mindre end »behandlingsbyrden« i form af f.eks. potentielt uhensigtsmæssig medicin, mange kontakter til sundhedsvæsenet eller økonomiske udgifter.

For patienten er der andre hensyn end de helbredsmæssige, der har betydning. Selvom et godt helbred har høj prioritet, er der andre aspekter i livet, der også indgår i ligningen. Hvor stor en del af patientens tid, økonomi og træk på netværk skal der gå til at håndtere sygdom? Vil behandlingen berige eller belaste andre vigtige aspekter af livet? Patientens egne værdier og præferencer skal sammenholdes med »evidensen«, og det hele skal integreres i kliniske beslutninger.

Så når der er flere sygdomme til stede samtidig, og læger fra forskellige specialer er involveret, er de faglige fortolkninger svære, og dilemmaerne skal formidles til patienterne for at kunne indgå i en beslutningstagen baseret på deres værdier og præferencer. Her er der brug for generalistens helhedsvurdering.

Fortolker, diagnostiker og navigatør

De lægevidenskabelige fremskridt har bragt talrige nye tilbud om undersøgelser og behandlinger. Det er fantastisk og har forbedret helbred og funktion for rigtig mange. Sundhed og sygdom fylder meget i vores liv i dag, og sundhedsvæsenet er et af velfærdssamfundets højest værdsatte goder.

Mange oplever symptomer, der gør dem bekymrede. Nogle oplever funktionstab, der begrænser dem. Andre overvejer, hvordan de kan forebygge fremtidig sygdom, og hvordan de skal forholde sig til forskellige helbredsmæssige risici. Det øger behovet for at få kvalificeret hjælp til at fortolke og håndtere helbredsproblemer. Når det sker hos generalisten, er udgangspunktet – som hos alle læger – en naturvidenskabelig forståelse af mennesket. Men hvor specialisten går i dybden med et hjørne af mennesket, skal generalisten have indsigt (nok) på tværs af organsystemer. Tidligere chefredaktør på Annals of Family Medicine, Kurt Stange, hævder, at generalisten ved, at »people are messy and they live their lives in messy ways«. Krop og sind hænger uløseligt sammen. Patientens baggrund og sociale situation spiller en afgørende rolle for sygdommen og handlemulighederne. Generalisten anvender sin lægevidenskabelige viden sammen med sin viden fra det konkrete møde med patienten og sin indsigt i patientens livssituation – både i de diagnostiske overvejelser og i samtalen med patienten om, hvordan helbredsproblemet bedst håndteres.

Når patienterne søger hjælp i sundhedsvæsenet, har de behov for (og en forventning om at få) en fagligt kompetent vurdering og en kvalificeret dialog med en lydhør læge, som de har tillid til. Det er det, som alle patienter har brug for. Men de sårbare patienter har brug for, at det sker på en måde, som er tilpasset dem og deres situation. I mange andre lande har man også erkendt, at det er til patienternes bedste og samtidig den mest hensigtsmæssige udnyttelse af ressourcerne, at helbredsproblemer først vurderes af en generalist. I Danmark er det i form af institutionen »egen læge«. Systemet fungerer imidlertid kun, hvis befolkningen har tillid til, at egen læge er kompetent og let kan sende patienten videre til specialiseret vurdering, når der er behov for det. Derfor er sundhedsvæsenet også nødt til hele tiden at sikre, at disse forudsætninger er opfyldt, hvis et generalistbaseret gatekeepersystem skal fungere.

Med korte og intensive behandlingsforløb i et stadig mere specialiseret og fragmenteret sundhedsvæsen er det ikke alene vigtigt med en kompetent generalist, der kan hjælpe patienten med at få adgang til den bedst mulige og mest kvalificerede hjælp. Der skal også være en generalist, der samler op i den anden ende – en tovholder, der følger op på behandling, går videre med uafklarede forløb og hjælper patienten med at navigere i et kompliceret sundhedsvæsen.

Hospitalsgeneralist og brobygger

De fleste helbredsproblemer bliver løst hos »egen læge«, mens en mindre del sendes videre til det specialiserede sundhedsvæsen. Visitationssystemet fungerer godt for langt de flestes vedkommende, og patienterne afsluttes uproblematisk efter endt behandling til videre opfølgning i almen praksis. Patienter med uklare problemstillinger risikerer dog at ende i en odyssé, hvis de »afsluttes til videre opfølgning hos egen læge« med en konstatering i epikrisen om, at det ikke var på den afdeling og i det medicinske speciale, at problemets løsning befandt sig. Patienter med komplekse medicinske problemer har behov for at blive vurderet af en hospitalsgeneralist, der kan samle trådene på hospitalet og efterfølgende sikre et kvalificeret samarbejde med kollegerne uden for hospitalet.

En anden gruppe patienter, der tit falder ned i sundhedsvæsenets sprækker, er dem, som har mange andre udfordringer i livet end lige den sygdom, som har udløst en henvisning. Her er det måske ikke de medicinske udfordringer, der er størst. Det er mere, hvordan forskellige helbredsproblemer og behandlingsmuligheder skal vægtes for den enkelte. Også her er der behov for, at en generalist sammen med patienten finder den bedste løsning og sikrer ordentlig overdragelse til egen læge.

Vores fælles lægelige fodslaw

Vi har brug for en bevidst omprioritering. Generalisttilgangen må tilbage på hospitalerne. Ud over at levere højtspecialiseret behandling skal man på hospitalerne være villige til at dedikere en væsentlig del af indsatsen til at understøtte egen læge og sundhedsvæsenet uden for hospitalets mure. Det er uden for murene, der er mest brug for at investere og opbygge kapacitet og kompetence, når vi skal skabe fremtidens bæredygtige sundhedsvæsen.

I almen praksis kan vi byde os til og trække i den retning, men et samtidigt skub i samme retning fra hospitalskollegerne er helt afgørende for, at bevægelsen for alvor kan sættes i gang. Det vil kræve ændringer i strukturer, finansiering og ledelse. Og der kan være forskellige bud på, hvordan det bedst sker. Vi ønsker alle et bæredygtigt sundhedsvæsen i fremtiden, og det må nødvendigvis være drevet af en fælles vision om, at det er den vej, vi vil gå sammen – som læger og som fag.