7 veje til at få has på hjerte-kar-sygdomme

I løbet af bare en snes år fra 1995 til 2016 er der sket en halvering i antallet af dødsfald forårsaget af åreforkalkningssygdomme. Ifølge Hjerteforeningen skyldes succesen omtrent lige dele forebyggelse og behandling. Blandt andet krediteres forbud mod transfedtsyrer og mere strukturelle tiltag f.eks. ny rygelovgivning, ny og mere effektiv medicin, pacemakere, ballonudvidelser, minimalt invasiv kirurgi og hurtig indsats ved blodpropper.

Men kan succesen fortsætte? Sådan at færre får hjertelidelser, og endnu færre dør af dem? Der kommer 55.000 nye hjerte-kar-patienter hvert år. 470.000 lever i dag med hjerte-kar-sygdomme, og 12.400 dør af dem årligt.

Ja, siger to førende hjerteforskere, som Ugeskrift for Læger har talt med. Den nyligt genvalgte formand for DCS, Dansk Cardiologisk Selskab, overlæge, dr.med. Henrik Steen Hansen, Odense Universitetshospital, og forskningschef i Hjerteforeningen professor Gunnar Gislason, Herlev Hospital, som i øvrigt er hædret som Årets forsker 2018 af DCS.

Henrik Steen Hansen: »Vi vil se trenden med et vedvarende fald i dødelighed fortsætte i fremtiden. Og så vil vi med personaliseret forebyggelse også undgå, at flere udvikler hjerte-kar-sygdomme«.

Gunnar Gislason: »Jeg tror, at vi kan fortsætte den gode udvikling og se et fald i antal af nye patienter med hjerte-kar-sygdomme«.

De to kardiologer nævner især personaliseret forebyggelse og behandling som en afgørende faktor, der skal drive udviklingen. Men forventningerne knytter sig også til ny teknologi, nye typer medicin, stamcellebehandling, genredigering og mere skånsom kirurgi.

Og udviklingen vil stille nye krav til kardiologerne, mener Gunnar Gislason.

»Færre vil få hjerte-kar-sygdomme i en ung alder, og færre vil dø af hjertelidelser, men flere vil leve længere med dem. Så udfordringen bliver at behandle ældre patienter, som lever med hjertesygdomme – og har andre sygdomme oveni«, siger han.

Hvis udviklingen fortsætter med samme fart som hidtil, er et muligt perspektiv, at åreforkalkningssygdomme i hjerte og kar ikke bare er på retur, men på vej mod udryddelse, mener Henrik Steen Hansen:

»Med den udvikling vi har haft, og den forskning vi har, er der da al mulig grund til at tro, at vi kan reducere forekomsten – og jeg vil ikke udelukke, at vi kan udrydde sygdommene«.

Personalisere forebyggelse og behandling

Eksempel: 120.000 hjertepatienter får analyseret gener

Dilemmaet er velkendt: To patienter med samme høje kolesteroltal og forhøjet blodtryk har ikke nødvendigvis samme risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Men lægen kan ikke afgøre, hvem der har høj, og hvem der har lav risiko, og må derfor behandle dem ens. Det dilemma adresserer det hidtil største danske genetiske studie »Genmarkøranalyse af hjertekarpatienter«, som Rigshospitalet i samarbejde med Københavns Universitet netop har skudt i gang.

Forskerne sekventerer blod fra 120.000 tilfældigt valgte danske hjertepatienter for genmarkører, som hænger sammen med fem af de største hjerte-kar-sygdomme: Forhøjet blodtryk, åreforsnævringer til hjertet/åreforkalkning, kolesterolsygdomme, hjerterytmeforstyrrelser og hjertesvigt. Kontrolgruppen er ca. 90.000 bloddonorer. Forskerne vil finde ud af, hvordan sygdommene opstår og udvikler sig over tid. Målet er mere personaliseret behandling til patienter med de mest almindelige hjertesygdomme.

I dag: I det store hele får alle samme behandling og rådgivning. Et miks af op til 6-7 forskellige slags blodfortyndende og kolesterolsænkende medicin er ikke usædvanligt. Nogle har gavn af medicinen, andre har ikke.

I morgen: Patienterne kan opdeles i høj- og lavrisikogrupper, og lægen kan tilbyde individuel, målrettet behandling og råd om livsstil. Langt flere end i dag vil rent faktisk få gavn af den medicin, de får.

Vaccinere mod åreforkalkning

Eksempel: Stort australsk forsøg med vaccine

Kan man vaccinere mod hjerte-kar-sygdomme? Ja, det mener australske forskere. De er i gang med et stort randomiseret, kontrolleret studie med pneumokokvaccine, som menes at bremse eller endda nedbryde forkalkning af blodårerne. I et dobbeltblindforsøg tester de vaccinen på 6.000 55-60-årige australiere, som ikke har oplevet et hjertetilfælde, men er i risikogruppen med forhøjet kolesterolniveau, højt blodtryk og overvægt. Patienterne skal følges over en femårig periode. Mindre indledende studier har indikeret, at vaccine kan reducere risikoen for hjerte-kar-lidelser med 17 pct.

I dag: Der findes ingen vaccine mod åreforkalkning.

I morgen: Patienter i risikogruppen får vaccinen og undgå de alvorlige komplikationer, der følger med de tilstoppede blodårer.

Klippe arvelige hjertesygdomme ud af dna

Eksempel: Genfejl blev klippet ud af embryoner

Genredigering kan være vejen til helt at udrydde arvelige hjertefejl i fremtiden. Amerikanske forskere fra Oregon Health & Science University har i et forsøg elimineret genet for hjertelidelsen HCM, som resulterer i et forstørret hjerte, fra dusinvis af levedygtige menneskelige fosteranlæg.

Tolv raske kvinder leverede æg og en mand med genmutationen leverede sæd til forsøget. Æggene blev befrugtet i en petriskål, og ved hjælp af genredigeringsteknikken CRISPR klippede forskerne den muterede sekvens af DNA-strengen ud samtidig med befrugtningen. Cellen erstattede herefter selv sekvensen med raske gener. 72 pct. af cellerne helbredte sig selv, og forskerne så ingen uønskede effekter. CRISPR-teknikken kan ellers resultere i uønskede mutationer. De levedygtige æg fra forsøget blev destrueret efter få dage. Metoden er endnu ikke klar til at blive taget i brug.

I dag: En del vordende forældre vælger abort, når en skanning viser alvorlig medfødt hjertefejl. 500 børn fødes årligt med hjertefejl. 15.000 voksne danskere menes at leve med en medfødt hjertesygdom.

I morgen: Næsten ingen børn fødes med hjertefejl.

Behandle med ny medicin

Eksempel: Nye medicinske våben mod kolesterol

I 2015 fik lægerne et nyt våben mod det usunde LDL-kolesterol, de såkaldte »PCSK9-hæmmere«. Medicinen regulerer leverens produktion af proteinet PCSK9, som har afgørende betydning for, hvor meget LDL-kolesterol, der findes i blodårerne. Proteinet spænder ben for de »skraldemænd«, LDL-receptorerne, som ellers fjerner det usunde LDL-kolesterol fra blodet. Og forskerne har opdaget en direkte sammenhæng mellem mængden af PCSK9 og risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Hvor meget af proteinet, vi danner, er individuelt. Mennesker med arveligt forhøjet kolesterolniveau er særligt udsatte, mens andre har genetiske mutationer, som ligefrem beskytter dem.

Medicinen er dyr – omkring 50.000 kr. om året pr. patient, men forventningen er, at der kommer nye og billigere typer af PCSK9-hæmmere på markedet. Bl.a. har forskere fra Institut for Biomedicin ved Aarhus Universitet fundet et protein, som hjælper PCSK9 til at udskilles fra leveren. Proteinet har altså betydning for koncentrationen af PCSK9 i blodet og er et muligt mål for udvikling af ny medicin.

I dag: Kun patienter med arveligt forhøjet kolesterolniveau, og patienter, som ikke har gavn af anden medicin, får den dyre medicin.

I morgen: Mange flere patienter med forhøjet kolesterol kan få glæde af forskellige, nye, og billigere PCSK9-hæmmere.

Eksempel: Midler mod inflammation kan hjælpe hjertepatienter

Ny forskning peger på en sammenhæng mellem kolesterol og inflammation. Derfor er det en mulighed at give patienter med åreforkalkning en kombination af kolesterolsænkende midler og medicin, som dæmper inflammation, f.eks. gigtmedicin. En arbejdsgruppe under det europæiske kardiologiske selskab, ESC, har dog i maj i år anbefalet mere forskning i sammenhængen mellem kolesterol og inflammation, inden statiner kombineres med antiinflammatoriske midler som standardbehandling. Sund livsstil er stadig det vigtigste tiltag, og f.eks. motion virker også antiinflammatorisk, siger kardiologerne. De vil dog ikke vil afvise, at antiinflammatoriske midler i nogle tilfælde kan gives som supplement til anden behandling.

I dag: Inflammation behandles ikke i forbindelse med hjerte-kar-sygdomme, selv om inflammation i blodårerne kan resultere i blodpropper.

I morgen: Nogle patienter, som får statiner for at sænke kolesterolniveauet, kan også få medicin, som dæmper inflammation. Dermed undgår de at udvikle blodpropper som følge af inflammationen.

Reparere hjertet med stamceller

Eksempel: Medicin med stamceller er på vej til hjertesvigt

Stamceller ’sprøjtet ind i et gammelt, slidt hjerte med arvæv kan give hjertemusklen fornyet pumpekraft.

Det er påvist i forsøg, og derfor arbejder flere forskere på at udvikle medicin med stamceller til behandling af hjertesvigt. Blandt dem er forskerne på Kardiologisk Stamcellecenter på Rigshospitalet.

Et fase to-forsøg med en national og en international del er nu halvvejs og slutter næste år. Hvis resultaterne er gode, og lovgivning og godkendelser ellers falder i hak, kan et medicinalfirma begynde at producere medicin af stamcellerne om fem år, skønner lederen af centeret professor Jens Kastrup. Forskningen er støttet af Innovationsfonden.

I alt 130 patienter har indtil nu fået behandlingen, som består af ampuller med hver 110 mio. stamceller fra en donor. To ud af tre bliver behandlet med stamceller, mens resten får saltvandsindsprøjtninger

Der er tale om mesenkymale stamceller, som kan udvikle sig til specialiserede celletyper. Imidlertid er det ikke, hvad der sker, når stamcellerne sprøjtes ind i hjertet, fortæller Jens Kastrup.

»De fungerer som en slags fabrikker, som producerer aktive stoffer, der stimulerer hjertecellernes egne regenerative egenskaber. I de indledende forsøg har vi set, at de øger antallet af muskel- og vævsceller, og får hjertet til at pumpe bedre og arvæv til at mindskes«.

Jens Kastrup er mere optimistisk end nogensinde mht. rent faktisk at nå i mål med stamcellemedicin. Med sit team har han formået at udvikle stamcellebehandlingen, så den nu har et kommercielt potentiale.

Tidligere høstede forskerne stamceller fra patienterne og dyrkede dem i små flasker. Det var omstændeligt. I dag kommer stamcellerne fra raske donorers mavefedt, og der er ikke behov for at matche patient og donor. Dyrkningen af stamcellerne foregår hurtigt og effektivt i bioreaktorer. 50 ampuller a hver fem ml med omkring 110 mio. stamceller er udbyttet pr. donor.

Cellerne holder på frost i op til to år. og på godt fem minutter tør de op og er klar til at blive sprøjtet ind i hjertet.

I dag: Et svækket hjerte med arvæv pumper dårligt. Patienten kan hjælpes med pacemaker og medicin.

I morgen: Stamceller kan sætte gang i en fornyelse af vævet i hjertet, så det fungerer bedre. Indsprøjtninger direkte i hjertet med nogle måneders mellemrum kan betyde, at pacemakeren og/eller en del af medicinen i nogle tilfælde kan undværes.

Inddrage patientens egen teknologi

Eksempel: Screening for flimren med smartphone

Screening behøver ikke foregå hos lægen. Belgiske forskere fra University of Hasselt har udviklet en app, som kan måle hjerterytmeforstyrrelser ved hjælp af smartphonens kamera, og de har testet den til screening. Venstre pegefinger holdes op foran mobilens kamera i et minut. Lyset fra kameraet skinner gennem huden, og en optisk sensor måler det tilbagekastede lys, som spredes af blodgennemstrømningen. Mængden af reflekteret lys ænder sig på en bestemt måde for hver gang hjertet pumper blodet rundt i kroppen. Derfor er der forskel i lysrefleksionen henholdsvis under og mellem hjerteslagene. En computer beregner ud fra lyset antal slag i minuttet.

Teknologien er velkendt bl.a. fra pulsure, men de belgiske forskere har for første gang anvendt den til screening af hjerterytmeforstyrrelser.

Til screeningen annoncerede de i aviser efter deltagere. Annoncen indeholdt en QR-kode, som alle frit kunne skanne for at deltage. Herefter modtog forskerne igennem en uge to daglige målinger af hjerterytmer fra 12.000 avislæsere. 136 havde forstyrrelser i hjerterytmen, som de ikke selv havde anelse om, og som kunne resultere i slagtilfælde. Resultatet af screeningen blev præsenteret på det europæiske, kardiologiske selskab ESC’s nylige kongres i München.

Hjerteflimren er en af de mest almindelige hjerterytmeproblemer. En ud af fire midaldrende i Europa og USA udvikler hjerteflimren. Og flimren er årsag til 20-30 pct. af alle slagtilfælde.

i dag: Op mod 90 procent af de mennesker, der har arterieflimren, ved det ikke, for der ingen symptomer er.

I morgen: Screening kan gennemføres nemt og billigt ved hjælp af mobilen, så flere i risikogruppen opdages i tide.

Sige farvel til åben kirurgi – næsten da

Eksempel: Hjerteklapper sættes ind via kateter i lysken

De langvarige, åbne hjerteoperationer hører snart til sjældenhederne. Medmindre patienten ligefrem skal have et mekanisk hjerte, kan flere og flere operationer i fremtiden klares med minimalt invasiv kirurgi, kateter eller robotter. For få år siden krævede nye hjerteklapper f.eks. altid en åben operation. I dag kan de sættes ind med et kateter via lysken, et såkaldt TAVI-indgreb. Og nye forskningsresultater fra Rigshospitalets hjertecenter viser, at TAVI fungerer lige så godt som en åben operation. Over fem år har forskerne fulgt 280 patienter over 70 år på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Sahlgrenska Universitetshospital, Göteborg i Sverige. Og de fandt ingen forskel på overlevelse og blodpropper i hjerte og hjerne mellem åben kirurgi og TAVI.

2-7% af alle danskere over 65 år har forsnævret hjerteklap, som resulterer i åndenød, svimmelhed og hjertesvigt. En ny hjerteklap er den eneste effektive behandling.

I dag: TAVI-operationen er mest for gamle og svækkede patienter, som ikke kan tåle en åben operation.

I morgen: Flere også yngre patienter kan tilbydes en operation, hvor kirurgen klarer indgrebet via et kateter gennem lysken. Patienten kan nøjes med et par dage på sygehuset.