Abdominale aortaaneurismer

Det abdominale aortaaneurisme (AAA) er det hyppigst forekommende arterielle aneurisme og opstår hyppigst som følge af en degenerativ og/eller inflammatorisk sygdom i arterievæggen. Sygdommen er ikke helt sjælden, ca. 5% af mænd over 65 år har den i lettere eller sværere grad.

Behandling af AAA overvejes, når diameteren passerer 5 cm, da der ubehandlet er alvorlig risiko for ruptur og død af kredsløbssvigt. Behandlingen bestod i mange år alene af åben kirurgisk resektion og indsættelse af en karprotese, men i dag er endovaskulær proteseindsættelse også en mulighed. Den endovaskulære behandling har nu været tilgængelig i mere end 15 år, men en række uløste problemer begrænser stadig brugen. I flere randomiserede undersøgelser har man påvist bedre tidlige resultater med endovaskulær behandling end med åben kirurgi med en nedsat 30-dages-mortalitet til ca. en tredjedel, men resultaterne på langt sigt har endnu ikke vist sig at være bedre med endovaskulær behandling end med åben kirurgi [1]. På trods af dette har metoden haft en stor tiltrækningskraft på grund af dens minimalt invasive karakter. I de fleste vesteuropæiske lande og i USA er det blevet den hyppigst udførte elektive behandling for AAA. I Danmark har vi været mere tilbageholdende, og den åbne kirurgi er fortsat den foretrukne metode. Også for åben kirurgi sker der stadig en udvikling, bl.a. med introduktion af optimerede (accelererede) patientforløb og minimalt invasive åbne teknikker.

De senere år er der så også for alvor kommet fokus på andre tiltag, der er rettet mod tidlig opsporing (screening) og mod yderligere at minimere behandlingsrisikoen, bremse eller helt stoppe aneurismevæksten og måske helt undgå at aneurismer i det hele taget udvikles.

Screening for AAA indebærer de samme overvejelser som øvrige screeningsprogrammer, hvor en tidlig opsporing skal medføre en behandlingsgevinst, der står mål med den uro og gene, der påføres borgere, der indkaldes til screening. For AAA har det vist sig, at screening kan gennemføres omkostningseffektivt, med dokumenteret reduktion af den aneurismerelaterede dødelighed og med begrænset gene for dem, der er indbudt til screening [2]. Screening for AAA er da også indført som et generelt befolkningstilbud i både USA og England, mens vi i Danmark endnu kun er nået til en klar faglig anbefaling af at begynde.

Hvis tidlig opsporing kunne suppleres med medicinsk behandling for at forhindre aneurismet i at nå operationskrævende størrelse, ville effekten af screening mangedobles. Som Anette Høgh et al gør rede for i dette nummer af Ugeskrift for Læger, er det store gennembrud i den medicinske behandling af AAA endnu ikke kommet trods en stor forskningsindsats på området [3]. Effekten af angiotensinkonverterende enzym-hæmmere, statiner, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og antihypertensiv medicin er dokumenteret, men den rækker endnu kun til at hæmme diametertilvæksten, ikke til helt at stoppe den [4]. Tobaksophør er også påvist at have en effekt.

Der er ingen tvivl om, at den tidlige medicinske behandling har en virkning på aneurismevæksten og bør institueres også som led i den generelle kardiovaskulære risikoreduktion for disse patienter. For yderligere at kunne opnå en medicinsk behandling mere direkte målrettet mod aneurismesygdommen mangler vi stadig en dybere forståelse af de genetiske, cellulære, proteolytiske og inflammatoriske mekanismer, der betinger nedbrydning af bl.a. elastinindholdet i aortavæggen. Derved vil man kunne målrette den medicinske behandling direkte mod processerne og eventuelt helt stoppe eller revertere dem. Forskellige proteolytiske enzymer er her i forskningsmæssig fokus, især matrixmetalloproteaser (MMP), hvor f.eks. MMP 9 er påvist i meget høje koncentrationer i aneurismevæggen [4]. Dyreeksperimentelt er man begyndt at forstå de degenerative processer bedre, og for nylig er det lykkedes ikke alene at hæmme væksten af aneurismer, men også at inducere skrumpning [5]. Dette er kun det første spæde forsøg, og det mangler at blive reproduceret af andre, men hvis resultatet en dag kan overføres til en sikker medicinsk behandling af mennesker, vil det være et afgørende gennembrud i behandlingen af AAA og for alvor være en afløser for både den åbne kirurgi og den endovaskulære behandling.

Korrespondance: Leif Panduro Jensen, Karkirurgisk Klinik, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: lpje@geh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen