Afsøgning af de lange linjers skønhed

Det er svært at forestille sig H:S' administrerende direktør Erik Juhl sidde i et almindeligt kontor på Hvidovre Hospital. Det er ikke desto mindre dér, han efter eget ønske har valgt at arbejde, når han ved udgangen af juli efter otte turbulente år piller den irske vildged ned fra sit ikkeprangende, men smagfulde kontor med montanareoler, udsigt til Marmorkirkens kuppel og højt til loftet. Det sidste i såvel bogstavelig som overført betydning.

Her har direktionstrioen hver morgen mødtes og ventileret ideer, hvoraf »langtfra alle er blevet til noget«.

Ugeskriftets videnskabelige redaktion repræsenteret ved afgående chefredaktør Liselotte Højgaard har sammen med L&S-redaktionen indfundet sig for at afæske den afgående dirigent for et ofte svært regerligt sygehusvæsen med cirka 18.000 medarbejdere et bud på, hvordan han »selv synes det er gået«. Han har igennem sine otte år opnået pæne karakterer for såvel sin »teknik« som for sit »kunstneriske indtryk« - og det er navnlig det første, der optager den autodidakte leder, speciallæge i intern medicin og leversygdomme, tidligere sundhedsdirektør i Københavns Kommune og igennem seksten år videnskabelige redaktør for Ugeskrift for Læger.

Hvad har skuffet dig mest?

»Der er selvfølgelig ting, der ikke er gået, som jeg havde foretrukket. Men i de tilfælde har jeg evnet at sige, at det måske også var meget godt. I en stilling som min skal man besidde evnen til at kunne se de lange linjers skønhed«.

Er det med vemod du forlader Bredgade 34 eller drager du et lettelsens suk?

»Det er mest med vemod. Jeg har haft unikke muligheder og oplevelser i den her stilling. Men det er klart, at ansvaret for sundhedsvæsenet - personalet og patienterne - kan man ikke helt gnide af sig. Ej heller når man har såkaldt fri. Og lejlighedsvis stiller man sig spørgsmålet, og vel også med stigende hyppighed, om man kan være dette eller hint bekendt over for personalet og patienterne«.

Det, der set udefra kom som en bombe - at Erik Juhl efter otte år i stolen som administrerende direktør for H:S - nu trak sig, var nøje planlagt.

»Jeg besluttede for et halvt år siden, at hvis alle H:S-hospitalerne opnåede at blive akkrediteret, ville jeg dagen efter meddele, at jeg trak mig«.

Du har fuldført din mission?

»Ja. Man kan godt sige, at H:S har indfriet den stillede opgave - at rationalisere og reorganisere hovedstadens sygehusvæsen såvel sundhedsfagligt som økonomisk. Vi har præsteret driftsbesparelser på over 1 mia. kr., samtidig med at der er sket sundhedsfaglig udvikling, sat dagsordener i det danske sundhedsvæsen, og der er fortsat højt til loftet«.

Ændringsmoden

Et forestående underskud på et trecifret millionbeløb over de kommende år skal have givet anledning til at overveje en ændring af ledelsesstrukturen for hospitalerne i H:S - hvad siger du til det?

»Økonomien har været det allermest forudsigelige igennem alle otte år. Ikke desto mindre er der tumult hvert år på dette tidspunkt. Alle har vidst, at staten gradvis trak sin gave til H:S væk. De første år 100 mio. kr. hvert år - i nutidskroner er det 150 mio. kr. - og at der, som det var formuleret i det lovforberedende arbejde, skulle ske rationaliseringer, og Københavns og Frederiksberg Kommuner skulle øge deres tilskud til H:S.

I det første udkast til budget for 2003 er der en manko på 150. mio. kr. der skal tilføres - præcis det beløb vi får mindre fra staten. Det er der ingen mystik i. Ikke desto mindre er der mange der ynder at boltre sig heri.

I det hele taget er det ret fantastisk, at man har yndet at fremstille H:S' økonomi som et økonomisk morads. Der er ikke ret mange sygehusvæsener, der hvert år har overholdt budgettet punktligt. Beskrivelsen af H:S burde snarere være, at her er et sygehusvæsen, der har styr på økonomien - men det er der ikke stof i for hverken politikere, journalister eller andre, der ikke har været glade for H:S-konstruktionen.

Hvad angår selve ledelsesstrukturen kan jeg godt forstå, at nogen finder det mærkeligt, at både staten og to kommuner har plads i bestyrelsen. Men da konstruktionen blev dannet, afgav staten ansvaret for Rigshospitalet til H:S, samtidig med at de bidrog med et tilskud til de to økonomisk hårdt trængte kommuner. Og når staten samlet over årene tilfører over 6 mia. kr., er det ikke så mærkeligt, at man også gerne vil have plads i bestyrelsen. Men derudover har jeg forståelse for, at ministeriet - i takt med at tilskuddene aftrappes - også gerne vil være uafhængig af driftsansvaret og i stedet være ministerium for de samlede sundhedsvæsener frem for at have fingrene inde i det største af dem.

Hvad kommunerne angår, kan jeg godt forstå, hvis de føler det snærende, at der i bestyrelsen sidder ikkepolitikere, der ikke skal stå til ansvar over for vælgerne for de beslutninger der træffes. Det spændingsfelt er heller ikke nyt«.

Hvad vil du svare, hvis man spurgte dig til råds?

»At man ikke skal spørge en afgående direktør til råds«.

Amtet skulle have været med

Har du haft gode vilkår for at kunne fungere som administrerende direktør?

»Direktionen har haft ganske frie rammer, hvilket også var et af kardinalpunkterne ved konstruktionsdannelsen. Nemlig, at direktionen står for den daglige drift, mens bestyrelsen udstikker de overordnede rammer. Uden den opgavefordeling var de store rationaliseringstiltag aldrig blevet til noget. Personligt er jeg blevet fint behandlet alle årene.

Derudover: Det er borgernes penge der bruges, hvorfor deres repræsentanter naturligvis bør have det afgørende ord. Det kan og skal ikke være anderledes, selv om det hænder, at de valgte løsninger, i mine øjne, ikke er de optimale«.

Ingen i kredsen af amtssundhedsdirektører har en lægefaglig baggrund. De er uddannet til at administrere hvad som helst - forsvar, medier eller hospitaler. Har det været en fordel eller en ulempe i din stilling at besidde den lægefaglige ballast?

»Både-og. I den her position er det ikke afgørende, at jeg har været læge. Ledelsesgruppen (udover Erik Juhl, sundhedsfaglig direktør Lone de Neergaard samt økonomidirektør Morten Rand Jensen, red.) skal tilsammen have den nødvendige ekspertise«.

Ville du have designet det anderledes, hvis du selv havde haft helt frie hænder? Ville du have inddraget Københavns Amt?

»Der er ingen tvivl hos mig om, at resultatet var blevet endnu bedre, hvis amtet var kommet med. Det var amtet ikke interesseret i. Det ville uden tvivl have været vanskeligere - navnlig i starten med endnu flere aktører - men slutproduktet var blevet bedre. Min principielle holdning er da også, at der er for mange amter til at drive sygehuse her i landet. Og det skal da ikke undre mig, at vi komm er til at se færre amter og flere sygehusfællesskaber«.

Hvad har overrasket dig mest i de 13 år?

»At det at drive et hospitalsvæsen ikke er så enkelt som man umiddelbart kunne forledes til at tro. På det her område er alle jo leveringsdygtige i simple løsninger. Gå til et middagsselskab og alle omkring bordet vil have forslag til, hvordan tingene skal skæres - sådan har jeg også selv haft det«.

Det kunstneriske indtryk er ikke nok

Akkrediteringen er blevet et af dine hjertebørn. Hvorfor er du så overbevist om at akkreditering er nødvendigt og at I med Joint Commission har valgt den rigtige model?

»Jeg har i mange år savnet en sundhedsfaglig pendant til et økonomisk regnskab.

Sundhedsprofessionerne har efter min opfattelse været alt for optaget af, hvor gode de selv var og troet, at når de sagde, at ting var i orden og fungerede, så rettede alle ind. Det var tilstrækkeligt for dem at blive bedømt på det kunstneriske indtryk. Data og dokumentation for den daglige virksomhed var ikke så afgørende.

Jeg er fascineret af, at akkreditering kvantificerer, konkretiserer og systematiserer det kvalitetsbegreb, som i talrige år har optrådt i betænkninger, definitioner og festtaler uden at nogen har gjort noget alvorligt ved det.

Det er påvist i 14 randomiserede undersøgelser, at kliniske retningslinjer virker. Det samme gælder patientforløbsundersøgelser og audit. Alt dette, som der er hard evidence for, er komponenter i akkrediteringen, hvorfor det er svært at undlade at tro på, at akkreditering som samlet koncept ikke virker. Akkreditering handler ikke om at få en statuette eller gøre ekstra rent - det er noget sludder. Selvfølgelig gør man ekstra rent, når ak-kreditørerne kommer. Det gør man jo også, når man får gæster«.

Akkrediteringen er blevet kritiseret for at bygge på amerikanske værdisæt?

»Det gør den på nogle punkter - ja. Og derfor har det været et forlangende, at den skulle tilpasse sig den danske kultur, hvilket jeg kan forstå et stykke ad vejen - men ikke helt. Dels fordi det jo kunne være, at vi havde behov for en kulturændring. Dels fordi det er forunderligt, at disse indvendinger ofte kommer fra dem, der gerne vil have publiceret deres videnskabelige arbejder i amerikanske tidsskrifter og som drager til USA på sabbat.

Vi kan selvfølgelig godt nulre os selv ind i en tro på, at vi er perfekte og ikke skal have nogen til at kigge os over skulderen.

Selvfølgelig er det specielt, når akkreditørerne beder en afdeling om at rejse sig op, fordi de har gjort det allerbedst. Det kan godt være, det er provokerende - men det er sundt. Desuden er det jo et internationalt standardsæt - ikke domestic standards, som man arbejder med i Joint Commission International. Men jeg er ikke hellig med hensyn til hvilken akkrediteringsorganisation man arbejder samen med.

Men når det er sagt, er det da glædeligt, at kunne konstatere, at alle efterhånden er enige om, at akkreditering er noget vi skal have«, fastslår Erik Juhl og knytter an til sit andet hjertebarn: Patientsikkerhed, som han skal beskæftige sig med i sin nye stilling som overlæge på H:S Hvidovre Hospital.

Mere skade end gavn

»Det der er særligt fascinerende ved akkreditering er, at op mod 45 procent af standarderne direkte eller indirekte har noget at gøre med patientsikkerhed, som vi har haft alt for lidt fokus på. Jeg husker stadig mødet i British Medical Association, hvor den kirurg, der havde slået et syvårigt barn ihjel, trådte frem i auditoriet og fortalte the history of Ben: Den åbne beretning om, hvordan den syvårige, der skulle opereres for flyveører, blev slået ihjel på operationsbordet, fordi man kom til at give kaliumklorid i stedet for natriumklorid. Da tænkte jeg, at kolossalt mange for- ældre skulle glædes over deres børns nye ører, for at opveje disse forældres sorg.

Når man derpå kan se, hvor meget der fortsat publiceres om nye teknikker for operation, sammensyning osv. set i forhold til den indsats der gøres for patientsikkerheden, står det klart, at der er et misforhold. Jeg er overbevist om, at vi ved at fokusere herpå kan skabe betydelige gevinster for patienterne.

På et møde for risikomanagers for nylig blev det nævnt, at én af årsagerne til at vi halter bagefter på det område, kunne være, at mens vi for 50 år siden havde behandlingsregimer, der var ineffektive, billige og risikofrie, er det, som lægevidenskaben råder over i dag, potent, dyrt og risikabelt. I den mellemliggende periode har vi ikke indstillet os på, at det vi laver, er enormt risikofyldt. Vi har sikkerhedorganisa-tioner for personalet, men ikke for patienterne.

Når ti procent af indlæggelser er direkte eller indirekte forårsaget af utilsigtede hændelser (konklusionen i den først danske pilotundersøgelse af fejl og utilsigtede hændelser i det danske sundhedsvæsen fra september i fjor, red.), er der mulighed for at gøre noget ved det«.

Erik Juhl refererer Franz Ingelfinger, redaktør for New England Journal of Medicine, der i en leder fra 1977 umiddelbart inden han gik af, stillede spørgsmål ved, hvor meget gavn lægevidenskaben egentlig gjorde.

»Han konkluderede, at 80 procent af alle patienter enten helbreder sig selv, eller ikke kan behandles. Af de resterende 20 procent kan man behandle de 10 procent virkelig succesfuldt - og hos 9-10 procent gør vi mere skade end gavn. Femogtyve år senere når vi i den danske pilotundersøgelse præcis frem til det samme tal«.

I politikernes skygge

Hvordan synes du generelt det står til med ledelsen i H:S?

»Jeg synes, at der de senere år er sket fremskridt i forståelsen af, hvad ledelse er, og hvilken rolle den spiller. Dermed ikke være sagt at alle ledere er perfekte - der er nogle, der ikke er gode nok. Det er sværere at være leder på afdelingsniveau end at være leder på højt plan«, lyder det fra den autodidakte leder, som dagen efter interviewet som den første topleder modtog Generalkonsul Ernst Carlsens æreslegat.

Erik Juhls forsigtige omgang med pressen er dels betinget af direktionens selvvalgte rolle som anden violin i forhold til bestyrelsen, dels udtryk for en bevidst pressestrategi.

»Man skal ikke skygge for politikerne i en offentlig organisation - det slipper man ikke godt fra.

Men derudover medgiver jeg, at min holdning til pressen er, at den skal man omgå med forsigtighed. Hvis man selv inviterer dem til brylluppet, så kommer de også - uindbudt - til skilsmissen«.

I har fået meget få skrammer de gange, hvor medierne har beskæftiget sig kritisk med H:S - selv når bølgerne er gået rigtigt højt. Hvordan har I gang på gang formået at ride stormen af?

»Direktionen har haft et ualmindeligt godt og tæt samarbejde. Vi kan godt lide hinanden og kan få fat i hinanden døgnets 24 timer. Vi undsiger ikke hinanden og er nøje informeret om, hvad vi hver især udtaler. Dertil kommer, at vi har nogle særdeles dygtige og stabile hospitalsledelser. I betragtning af at gennemsnitslevetiden for en hospitalsdirektør i Sverige er cirka et år, er det en god fornemmelse at have siddet i næsten otte år med det samme hold på alle hospitaler. De har gjort det utroligt godt«.

Du plejer at sige, at når en går, kommer der altid en anden, der er bedre. Gør der også det her?

»Afgjort«.