»Det er umådeligt hårdt. Mest for patienten og de pårørende, men det slider også på os praktiserende læger og går ud over vores arbejdsmiljø. Vi brænder lige så stille ud, når vi bliver presset til at behandle patienter, som vi hverken har kompetencer eller ressourcer til at tage os af«.
Ordene kommer fra Henrik Idriss Kise fra Sorring ved Silkeborg, der er en af de mange praktiserende læger, som i længere tid har oplevet problemer, når han forsøger at henvise sine patienter til udredning eller behandling på hospitalerne. Henvisninger, som alt for ofte kommer retur uden årsag, hjælp eller vejledning.
Hans frustrationer bliver ikke mindre, fordi han kan se, at de afviste henvisninger især rammer hans mest sårbare patienter. Patienter med psykiatriske lidelser – især børn og unge – og patienter uden sundhedsforsikring.
»Vi kan ikke være det bekendt over for patienterne. De får afvisningen i e-boks, og når det sker, giver mange psykiatriske patienter op og resignerer. Vi ser ofte, at teenagere afvises, fordi der mange steder ikke er ordentlige behandlingstilbud til denne gruppe, som er i en meget sårbar alder. Det er uhyre vigtigt, at de bor i en kommune med en velfungerende PPR (Pædagogisk Psykologisk Rådgivning, red.), at de har stærke forældre, og ikke mindst at forældrene har en privat sundhedsforsikring«, siger han og fortsætter:
»Det er blevet total standard, at vi spørger til de private sundhedsforsikringer. For hvis de har sundhedsforsikring, kan de få tid ved en praktiserende speciallæge en uge senere – hvis de ikke har sundhedsforsikring, skal de vente i et år. Hvis der er noget, der er ulighed i sundhed, er det det«.
Hver tredje dansker rammes på et tidspunkt i livet af en psykisk lidelse, og en stigende del af patientkontakterne i almen praksis omhandler psykiske lidelser.
PLO har løbende spurgt de 1.900 medlemmer af foreningens Facebookgruppe for praktiserende læger om, hvor de oplever problemer med afviste henvisninger, som går ud over patientens forløb. I disse stikprøver kommer psykiatrien ud som en klar vinder – eller bundskraber. I den seneste fra juni 2020 pegede hele 86 procent af de deltagende 411 PLO-læger på psykiatrien, mens reumatologi, ortopædi og lungemedicin fulgte noget efter.
Problemet i psykiatrien har været kendt i årevis, og der har da også været flere regionale tiltag for at kortlægge og afhjælpe det.
I Region Syddanmark blev der i 2015 indført en forsøgsordning, som sikrer subakut vurdering af patienter med let til moderat stress, angst og depression i Odense Kommune – mange af de patienter, som befinder sig i en »gråzone« mellem forskellige behandlingstilbud. Med forsøgsordningen kunne de praktiserende læger i Odense få rådgivning fra praktiserende psykiatere om iværksættelse af relevant behandling – eventuelt i ventetiden på psykiatrisk behandling. Der var tale om en § 66-aftale mellem regionen og de praktiserende speciallæger.
På baggrund af en meget positiv evaluering fra VIVE er forsøgsordningen blevet gjort permanent og udbredt til hele Region Syddanmark fra 1. juni i år. Aftalen indebærer, at de praktiserende psykiatere skal afsætte 20 procent – eller en ugentlig arbejdsdag – til vurdering af patienter med stress, angst eller depression, der er henvist til psykiatrisk vurdering af deres læge. Efter forsøget i Odense har andre regioner indført lignende aftaler.
Der er også gennemført flere audits i regionerne i et forsøg på at komme tættere på mulige årsager og løsninger. I juni 2020 gennemførte Region Midtjylland således en audit af afviste henvisninger inden for psykiatrien i uge 4 – altså før corona. Gennemgangen af de 111 sager viste, at afvisningerne var korrekte, men at en stor del af patienterne havde behov for anden hjælp end den, almen praksis kan tilbyde. Det blev konkluderet, at der mangler tilbud til en række patienter med psykiske lidelser.
De afviste henvisninger er velkendte for Gitte Ahle, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab. Hun kalder det »et mangefacetteret problem« - og det er ikke et let og hurtigt quickfix, hun peger på.
»Først og fremmest handler det om manglende kapacitet og den mangeårige udsultning af psykiatrien. For patienterne bliver jo ikke kun afvist, når de bliver henvist fra deres praktiserende læge – psykiatriske patienter bliver også afvist i modtagelsen, og de bliver udskrevet for hurtigt for at give plads til andre, der er mere syge«, siger Gitte Ahle.
Hun påpeger også, at den udbredte mangel på speciallæger i psykiatri har ført til, at visitationen ikke altid varetages på et tilstrækkeligt højt fagligt niveau. Det kan føre til forkerte afvisninger.
»Et godt gatekeepersystem kræver, at det bemandes af kompetente fagpersoner, og inden for psykiatrien bør det være speciallæger i psykiatri med særlig interesse for psykopatologi, der visiterer og vurderer henvisninger. I dag bemandes mange centrale visitationer af sygeplejersker, som kan spørge en speciallæge til råds, men sådan burde det ikke være. Jeg har set eksempler på praktiserende speciallæger i psykiatri, der får afvist patienter, som de har henvist. Det hører jo ingen steder hjemme«, siger Gitte Ahle.
Endelig peger hun på, at der er brug for en afklaring og en skarpere grænse mellem lettere psykiske tilstande og egentlige psykiatriske lidelser. For i øjeblikket oplever vi en glidebane, hvor mere og mere bliver opfattet som psykiatriske problemstillinger.
»Der er blevet indført pakkeforløb, som har medført, at lettere tilstande bliver behandlet i hospitalspsykiatrien. Det har udtyndet de få ressourcer, vi har, og der er et stort behov for en klarere definition af, hvad der skal håndteres i hospitalspsykiatrien, og hvad der kan håndteres i primærsektoren«, siger Gitte Ahle.
Hun mener, at hospitalspsykiatrien bør forbeholdes patienter med behov for et lægeligt ledet tværfagligt forløb, som ikke kan klares monofagligt af enten praktiserende psykologer, praktiserende psykiatere eller praktiserende læger.
»Vi ser en tendens til, at mental sundhed og mistrivsel glider over i psykiatrien, og der bliver henvist alt for mange patienter, som kunne håndteres i primærsektoren. Der skal selvfølgelig være et tilbud til disse patienter, men det er altså ikke psykiatri. Her mangler vi i udpræget grad klare retningslinjer blandt andet til de praktiserende læger, som de kan læne sig op ad«.
Hvis flere patienter med psykiske lidelser skal behandles af blandt andet praktiserende læger, kræver det, at de har de nødvendige kompetencer. Og det kniber det med, påpeger Gitte Ahle:
»Læger har meget lidt psykiatri på universitetet – kun tre-fire uger - og nu har man også afskaffet psykiatri i KBU’en. Det er et problem, når der faktisk er flere danskere, der rammes af psykiske lidelser end af hjerte-kar-sygdomme og kræft. Vi efterlyser derfor en højere grundlæggende viden om psykiatri til alle læger. Det ville måske også medføre et fald i afviste henvisninger«.
Henrik Idriss Kise er ikke kun praktiserende læge, han er også formand for PLO i Region Midtjylland, og i den egenskab har han været med på forreste række i de senere års regionale bestræbelser på at tage hånd om problemet med afviste henvisninger.
En arbejdsgruppe i regionen er i færd med at se på afvisningerne inden for psykiatrien – i første omgang mellem almen praksis, hospitalspsykiatrien og de praktiserende psykiatere, i anden omgang inddrages også kommuner og PPR. Derudover har regionen inviteret PLO til møder om afviste henvisninger i somatikken – til en begyndelse med fokus på reumatologi og hjerteområdet.
»Jeg vil gerne anerkende regionens velvilje. Arbejdet skrider frem, og det synes jeg er tilfredsstillende. Men vi er langtfra i mål endnu«, siger Henrik Idriss Kise.
Der er lyspunkter. Region Midtjylland har således indført § 66-aftalen fra Region Syddanmark, så de praktiserende læger via hospitalspsykiatriens fællesvisitation kan henvise patienter til praktiserende psykiatere, få en hurtig vurdering, diagnose og eventuelt en mindre behandlingsplan.
»Jeg har brugt den nye § 66-ordning, og det er selvfølgelig godt, at jeg får diagnostisk afklaret mine patienter, men jeg sidder stadig tilbage med en type patienter, jeg ikke er vant til at arbejde med, og jeg skal også håndtere og øge medicin, som jeg ikke kender så godt. Det er ikke noget, jeg er komfortabel med, men det er en nødløsning og bedre end ingenting«, siger Henrik Idriss Kise.
Han tilføjer:
»Inden for psykiatrien har det haltet i årevis, og det har slidt på os praktiserende læger. Men det har slidt endnu mere på patienter og pårørende, og det er hele familier, det går ud over. Familier, som falder ud af arbejdsmarkedet. Det kan vi ikke være bekendt, og det koster samfundet dyrt«.
Problemet med afviste henvisninger popper fra tid til anden op i medierne. I de seneste måneder har debatten igen bølget, og Venstre har indkaldt sundhedsminister Magnus Heunicke (S) i samråd.
Men ofte strander debattørerne på de helt grundlæggende spørgsmål: Hvor stort er problemet? Er det stigende? Hvad er årsagerne – og de mulige løsninger?
I årenes løb er der gjort adskillige forsøg på at kvantificere og kvalificere problemet, men oftest uden større held. På det seneste har Sundhedsstyrelsen gjort et forsøg. Sidste år bad styrelsen således regionerne om at fremskaffe data for kvaliteten af de praktiserende lægers henvisninger og data for omfanget af afviste eller tilbageviste henvisninger.
Ugeskrift for Læger har bedt Sundhedsstyrelsen om at se de pågældende data, men det har ikke været muligt. For de findes ikke.
Sundhedsstyrelsens presseafdeling skriver følgende:
»Sundhedsstyrelsen har ønsket data fra regionerne, som kan belyse omfang og årsager til tilbagehenvisninger, men arbejdet har vist, at regionerne ikke har valide data, som kan anvendes på tværs af landet. Det skyldes bl.a., at data ikke alle steder registreres systematisk i dag, og registreringen vil derfor skulle udvikles og ibrugtages mere systematisk. Det er aftalt, at styrelsen sammen med regionerne laver en plan for, hvordan praksis kan forbedres, og herunder hvordan der kan sikres anvendelige data – i første omgang inden for udvalgte områder«.
Sundhedsstyrelsen skriver, at de har dialog med regionerne om tilbagehenvisninger med det mål »at styrke patientforløbene og sikre god praksis i forhold til henvisninger og tilbagehenvisninger«. Behovet for at forbedre henvisninger og tilbagehenvisninger har været drøftet i taskforce for kræft- og hjerteområdet og taskforce for psykiatriområdet:
»Styrelsen har anmodet om redegørelser fra regionerne, der beskriver området, og hvad der gøres i dag. I arbejdet er det blevet klart, at regionerne arbejder med at forbedre henvisnings- og tilbagehenvisningspraksis, blandt andet gennem audits med henblik på læring, samarbejde med praksiskonsulenter og så videre«.
Frede Olesen er tidligere praktiserende læge, i dag er han adjungeret professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet, og så er han en mangeårig betragter af sundhedsvæsenet i almindelighed og afviste henvisninger i særdeleshed.
»Afviste henvisninger har været et problem i årtier, men det er tiltaget inden for de seneste 10-15 år, i takt med at sygehusvæsenet er blevet mere og mere siloopdelt. Der er blevet for langt mellem generalisterne på sygehusene, der kan tænke ud over deres egen silo. Vi mangler de tidligere internmedicinere«, siger Frede Olesen.
Han peger også på, at relationen mellem den henvisende læge og den modtagende læge er blevet dårligere som følge af centraliseringen. Tidligere kendte man hinanden, og der var en tendens til, at man tog det over telefonen, hvis der var uklarheder i en henvisning, påpeger Frede Olesen:
»I dag er det blevet nemmere at sende en mail retur med beskeden: Det er ikke vores bord«, siger han.
Når du siger, at problemet er tiltaget inden for de seneste 10-15 år, er det så noget, du har tal på?
»Nej, dokumentationsdelen er meget mangelfuld, og mig bekendt foretages der ikke en systematisk registrering af afviste henvisninger. Desværre er det et område, som er præget af mangel på dokumentation og fakta, og vi mangler også stringens, når det kommer til definitionen af en afvist henvisning«.
Frede Olesen giver ikke meget for spørgsmålet, om de praktiserende lægers henvisninger er gode nok. For dårlige henvisninger forklarer ikke forskellene mellem afdelinger, sygehuse og specialer. Hvorfor skulle de praktiserende læger skrive dårligere henvisninger til den ene afdeling end til den anden og så fremdeles.
»Det giver ingen mening. Det er en billig undskyldning«, siger Frede Olesen og tilføjer:
»Men vi har set flere eksempler på, at dygtige ledere på sygehusene har sikret kreative lokale løsninger, som har medført færre afviste henvisninger og hurtigere vurderinger«.
Frede Olesen sætter nu sin lid til, at en kommende sundhedsreform kan løfte problemet – meget gerne efter inspiration fra Norge, hvor et cirkulære fra Helsedirektoratet, ’Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne’, fastlægger overordnede rammer for vurderinger af henvisninger. Her fastslås det, at mangelfulde henvisninger ikke kan returneres til den henvisende instans uden vurdering, og at usikkerhed om, hvorvidt patienten har ret til specialistbehandling, ikke må føre til, at patienten bliver den skadelidende part.
»En tilsvarende ramme burde vi have i Danmark. Så kan det være op til de 21 sundhedsklynger at finde gode, lokale løsninger inden for det overordnede regelsæt«, siger Frede Olesen.
Han understreger:
»Afviste henvisninger er en af kilderne til den stigende ulighed i sundhedsvæsenet, og det er det, der gør de praktiserende læger så frustrerede. De kan jo se, hvem det rammer. Og det frustrerer, at man taler om afviste henvisninger. Det er afviste mennesker, det drejer sig om. Derfor er det et alvorligt sundhedspolitisk problem«.
Henviser færre patienter
Henrik Idriss Kise har svært ved at sætte tal på, hvor mange afviste henvisninger han oplever i sin praksis i Sorring. For de mange afviste henvisninger har fået ham til at ændre adfærd.
»Jeg henviser færre patienter. Fordi jeg ved, at der er så stor risiko for, at jeg får henvisningen retur. Jeg har også ændret lidt i mange af de henvisninger, jeg skriver, så jeg i højere grad vælger de ord, som står i målgruppebeskrivelserne. Så er der større chance for, at de tager patienten«, fortæller Henrik Idriss Kise, der understreger, at han aldrig opfinder eller overdriver patienternes symptomer i sine henvisninger.
Han oplever mange forskellige typer af afviste henvisninger. Psykiatrien har længe været et stort problem, men også inden for somatikken er der problemer.
»Vi får et hav af henvisninger retur, fordi vi har henvist til et forkert sygehus. Det kan være, fordi det er et subspeciale, som ikke er på den pågældende afdeling. Det kan også være en røntgenafdeling, som ikke vil lave en MR-skanning, fordi der mangler et metalskema, eller det kan være en patient med ondt i ryggen, som bliver afvist, fordi det ikke står præcist, at smerterne har varet i de otte uger, som er foreslået i forløbsbeskrivelsen«.
Kan de mange afviste henvisninger ikke skyldes, at I skriver for dårlige henvisninger?
»Jeg anerkender, at det kan være en risiko. Men dårlig efter hvilken standard? I dag ligner mange henvisninger indlæggelsesjournaler. Nogle af dem er korte, andre meget lange. De kan også blive for lange og drukne i informationer«.
Hvad ønsker I – at I ikke får henvisninger retur uden rådgivning eller vejledning?
»Mit overordnede mål er nul afviste henvisninger. Det kan godt være, at det er forventningen, at flere af patienterne fremover skal blive hos os i almen praksis, når de nødvendige ressourcer, aftaler og efteruddannelse foreligger. Men vi skal undgå meget af det dobbeltarbejde, som vi laver både i praksis, på hospitalerne og i speciallægepraksis, når patienter afvises og sendes frem og tilbage. Der laves store gennemgange hos læger, som ikke fortsætter behandlingsansvaret, og det er spild af tid«, siger Henrik Idriss Kise og understreger:
»Patienter skal ikke afvises og smides tilbage med et blankt afslag. Enten skal patienten behandles eller sendes videre, eller også skal patienten tilbage til almen praksis med en ordentlig behandlingsplan, som er realistisk at gennemføre. Vi er nødt til at påtage os ansvaret for patienterne. Andet kan vi ikke være bekendt«.
