Akut apopleksi - behov for en ny strategi

Det er ti år siden, at den skelsættende klinisk kontrollerede undersøgelse af trombolysebehandling for akut cerebralt infarkt blev publiceret [1], og tre år siden den videnskabelige evidens for behandlingens effektivitet af en dansk ekspertgruppe blev vurderet til at være af styrke A, 1a [2].

De første danske erfaringer blev publiceret allerede i 1993 [3], og i dette nummer af Ugeskrift for Læger publiceres en aktuel dansk opgørelse af et års erfaring med behandlingsprincippet siden behandlingens (betingede) registrering i Danmark i 2002 [4].

Der er tale om meget positive erfaringer fra Århus Sygehus. Resultaterne er fuldt på højde med de hidtidige internationale resultater og uden tilfælde af alvorlige komplikationer. Ganske vist drejer det sig om et beskedent antal behandlede patienter, men det vigtige budskab er, at det hermed er dokumenteret, at denne hyperakutte behandling lader sig implementere med succes i det danske sundhedsvæsen. Tre faktorer synes i dette perspektiv at være væsentlige: anvendelse af ny teknologi, faglig kompetence og logistikoptimering.

Århusgruppen har valgt avanceret magnetisk resonans (MR)-teknologi som det primære billeddiagnostiske grundlag for at kunne dokumentere diagnosen tidligt iskæmisk infarkt (hvad man ikke kan med almindelig computertomografi (CT)). Der er ingen tvivl om, at MR-teknologi kvalificerer det kliniske beslutningsgrundlag i ganske væsentlig grad. Dette er en vigtig pointe i forbindelse med fremtidig organisering af behandling for akut apopleksi, også selv om den nuværende registrering af trombolysebehandling baseres på almindelig CT.

Den faglige kompetence inden for behandling af akut apopleksi er i dag på et sådant niveau, at den specifikke kompetence med hensyn til trombolysebehandling relativt let vil kunne tilvejebringes på de fleste neurologiske afdelinger med døgndækkende vagtberedskab.

Tidsfaktoren er af helt afgørende betydning ikke kun på grund af det aktuelt snævre absolutte tidsvindue, men også for effekten af trombolysebehandlingen. Hvert minut tæller. Implementering af trombolysebehandling byder således på logistiske udfordringer på flere niveauer. Forløbet efter ankomst til sygehus er i den forbindelse nemmest at optimere, mens en reduktion i transporttiden til behandlende sygehus vil kræve en tilsvarende geografisk spredning af behandlingstilbuddet.

Det første års erfaringer fra Århus påviser desuden en meget væsentlig sidegevinst i form af akut diagnostisk afklaring for de 25% af patienterne, som viser sig alligevel ikke at have akut apopleksi såvel som for de øvrige apopleksipatienter, som af forskellige grunde alligevel ikke var kandidater til trombolysebehandling. Dette repræsenterer et betydeligt kvalitetsløft for alle de berørte patientforløb helt uafhængigt af selve trombolysebehandlingen, som de første år formentlig kun kan komme på tale hos 5% af de ca. 15.000 årlige tilfælde af apopleksi i Danmark. Med trombolysebehandling som en klinisk realitet bliver behovet for reorganisering af den samlede akutte apopleksiindsats imperativt, og alt andet lige taler det for snarest at centralisere al akut apopleksibehandling på sygehuse med døgndækkende neurologisk vagtberedskab. Anvendelse af allerede tilgængelig telemedicinsk teknologi burde dog i relation til trombolysebehandling kunne begrænse det nødvendige antal neuroradiologiske vagtberedskaber på regionalt/nationalt plan.

Implementering af trombolysebehandling ved akut isk-æmisk apopleksi vil således radikalt ændre tilgangen til akut apopleksi i bred forstand. Denne hyperakutte tilgang er også forudsætningen for, at fremtidige lige så akutte behandlinger for apopleksi kan bringes i anvendelse. Flere sådanne er i klinisk afprøvning (fase III) både til cerebralt infarkt og hæmoragi.

Trombolyseresultaterne fra Århus vil inden for de kommende måneder blive suppleret med erfaringer fra H:S Bispebjerg Hospital, Amstssygehuset i Glostrup, Odense Universitetshospital og Aalborg Sygehus. Kombineret med etableringen af de nye regioner pr. 1. januar 2007 er der således både sundhedsfagligt og politisk god anledning til at iværksætte en samlet og mere strømlinet indsats for akut apopleksi. Det haster derfor med en ny overordnet national strategi - en »hjerneplan«.

Korrespondance: Kai Jensen , Neurologi og Rehabiliteringsenheden, Hillerød Sygehus, Frederiksborg Amts Sundhedsvæsen, DK-3400 Hillerød. E-mail: kajens@fa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet