Akut appendicitis hos børn - plads til forbedring

I julinummeret af Danish Medical Bulletin viser Johansen et al [1], at appendektomi hos børn i alderen 0-16 år er behæftet med en risiko for reoperation på 4,5%, og hos 18% var der et utilfredsstillende postoperativt forløb defineret som indlæggelsesvarighed på > 5 døgn eller genindlæggelse. Undersøgelsen viste ikke uventet, at risikoen var størst ved kompliceret appendicitis. Selv om disse resultater er sammenlignelige med resultaterne i internationale opgørelser, viser de også, at der er plads til forbedring primært gennem optimeret diagnostisk og perioperativ behandling.

Problematikken vedrørende kompliceret appendicitis er aldersafhængig. I [1] forekom det hos ca. halvdelen af de børn, der var under fem år. Hos ældre børn forekom det kun hos omkring 25%. Årsagen til den høje grad af perforation hos de yngste årgange er delvist ukendt. Forsinkelse i henvendelse til sundhedsvæsenet og i diagnostik er mulige faktorer, som dog ikke har været underlagt systematiske undersøgelser i det danske sundhedsvæsen. Den primære diagnostik er baseret på klinisk vurdering, der kan være vanskelig at foretage hos de yngre aldersgrupper, og kræver stor erfaring. I nærværende undersøgelse var der i frekvensen af utilfredsstillende forløb en betydelig variation på 7,5-39% mellem de forskellige hospitaler. Det kunne have været interessant at vide, om det var relateret til, om der var børneafdelinger på hospitalerne.

Den primære kliniske evaluering er afgørende for valg af operation eller fortsat observation [2]. Feber var det sikreste tegn med en oddsratio på 3,4, mens værdien ved slipømhed var 3,0. Tilstedeværelsen af begge fund bør umiddelbart føre til direkte operation. Sygehistorien er mindre betydningsfuld, hvor vandring af smerterne fra midtabdomen mod højre fossa har den højeste oddsratio på 1,2. Infektionsparametre i blodet har ingen plads i diagnostikken på grund af den lave sensitivitet og specificitet. Det absolutte antal af neutrofile leukocytter har vist de højeste værdier [2, 3], men anvendes sjældent i klinikken. Tilstedeværelsen af et normalt C-reaktivt protein- og/eller leukocyttal indebærer derfor en risiko for, at barnet ikke bliver opereret, selvom der er kliniske tegn på appendicitis. Computertomografi (CT) er den billeddiagnostik, der har den største sensitivitet og specificitet, og der er efterhånden god evidens for, at anvendelsen af CT hos børn med formodet appendicitis bedrer udkommet [4]. Undersøgelsen anvendes formenligt for lidt i Danmark. Forklaringen er strålingsrisikoen.

Anvendelsen af antibiotisk behandling fremgår ikke af undersøgelsen. Traditionen på de fleste afdelinger i Danmark på tidspunktet for opgørelsen var kun at give perioperativ antibiotisk behandling til patienter med kompliceret appendicits. I andre studier har man fundet positiv effekt af at give perioperative antibiotika ved ukompliceret appendicitis, men resultaterne er ikke entydige hos børn. Hos voksne med ukompliceret appendicitis sparede antibiotisk behandling to tredjedele for operation [5], men effekten hos børn er ikke undersøgt.

Den åbne operation er gradvist gennem de senere år blevet afløst af den laparoskopiske, der indebærer den fordel, at fjernelse af raske appendices reduceres til et minimum. I nærværende undersøgelse var der signifikant færre tilfælde med utilfredsstillende forløb ved laparoskopisk appendektomi end ved åben appendektomi. Efter korrektion for frekvensen af kompliceret appendicitis var der dog ingen forskel. Anvendelsen af laparoskopisk kirurgi var meget lav hos patienter i aldersgruppen 0-5 år og højest hos patienter i aldersgruppen 11-16 år. Det skyldes formentlig manglende rutine i laparoskopisk adgang hos de mindste børn, hvor evidensen for dette også er svag.

Undersøgelserne viser således, at der er et stort behov for klinisk forskning inden for diagnostik og perioperativ behandling af børn med appendicitis.

Korrespondance: Niels Qvist, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: famqvist@dadlnet.dk

Interessekonflikter: ingen