Akutafdelinger skal være børneparate: Børn behandles i voksne rammer

»Lad os forestille os, at vi har et barn med kramper«.

Børnekoordinerende overlæge Lasse Høgh Andersen sætter sig ved sin computer på sit kontor på Rigshospitalets TraumeCenter for at finde en behandlingsvejledning for kramper hos børn.

»Det vil så være en anden computer end den, der er lige ved siden af barnet, for den bliver brugt til dokumentation, så her må jeg forlade barnet«.

Han åbner for TraumeCentrets VIP-system. Det tager lige lidt tid for søgemaskinen at starte op. Han skriver »barn kramper« og får 480 resultater. Tilfældige artikler og sider dukker op, blandt andet den nationale behandlingsvejledning, som Lasse Høgh Andersen selv har været med til at lave. Den er ti år gammel.

En anden handler om nyfødte, en om feber, om transportordninger, monitoreringsapparater.

»Hvis jeg åbner vejledningen, får jeg en masse links kastet i hovedet. Hvis jeg vil læse om medicin, skal jeg først vælge, om det er epilepsi, feberkramper, osv. Kramper er den hyppigste årsag til akutkald hos børn, så det er vi ikke fremmede overfor. Men det her er svært at arbejde med. Derfor har vi lavet en app«.

Lasse Høgh Andersen finder sin telefon frem og åbner en app, hvor han kan indtaste barnets alder og finde den gennemsnitlige vægt.

Appen er en del af Projekt Børneparat, som Lasse Høgh Andersen er projektleder på. Børneparathed er et begreb, som kommer fra det amerikanske projekt National Pediatric Readiness Project.

Projektet startede på Rigshospitalets TraumeCenter. Siden har projektet oplevet så meget positiv interesse, at de for et halvt år siden lavede en national arbejdsgruppe med repræsentanter fra fem faglige selskaber, blandt andet akutmedicinerne, for at brede projektet ud. Og der står arbejdet nu.

»I appen står størrelse på udstyr. Helle har været med til at lave det her«, siger Lasse Høgh Andersen og peger på Helle Christiansen, som er pædiater på Hvidovre Hospital og er en del af Projekt Børneparat som repræsentant for Dansk Pædiatrisk Selskab.

De to og sygeplejerske Louise Grau Præstiin, som underviser nye kolleger i børneparathed, sidder om et rundt bord i TraumeCentret og fortæller om projektet, der skal løfte kvaliteten af akutbehandling af børn.

»Vi vil have nogle vejledninger, som åbner med det samme, imens vi står med barnet. Som aldrig skal opdatere, når du står i en klinisk situation, og som udregner doser. Det skal være nemt«, siger Lasse Høgh Andersen.

Det er gruppen, hvor Helle Christiansen sidder, der skal lave de vejledninger. Hun er ansvarlig for børne- og ungemodtagelsen på Hvidovre Hospital.

»Jeg er jævnligt med til at modtage akut svært syge børn i akutmodtagelsen, men det vigtigste er, at jeg via det daglige samarbejde kan være med til at gøre vores lokale akutmodtagelse mere børneparat. Inden vi begyndte at kalde det ,børneparat’, skete der en masse på afdelingerne i forvejen. Det var måske bare ikke i en ramme, og det var lidt mere tilfældigt«.

Voksne rammer

Når børn bliver medicinsk syge og skal på hospitalet, kommer de på børneafdelingerne. Hvis de bliver kirurgisk syge og kommer til skade, skal de på akutmodtagelserne eller et traumecenter. Og det samme gør sig gældende, hvis de er livstruende syge, forklarer Lasse Høgh Andersen.

Rigshospitalets TraumeCenters skadestue er med 12.000 patienter om året en lille skadestue. Dertil kommer de alvorlige traumer fra hele Østdanmark, ca. 1.000 traumer om året.

I TraumeCentret så de 1.782 børn og unge i 2022. Langt de fleste af de børn, som TraumeCentret ser, er skadestuepatienter. Ca. 250-300 om året fejler noget akut livstruende.

De tal rummer også store teenagere, som minder meget om voksne i akutbehandlingen. Men de helt små børn fylder også. De er svære og kræver noget særligt.  

»Når de er så få, er det svært at opnå rutine. Alle ansatte i en akutmodtagelse ved, hvad de skal gøre ved en brækket hofte. Men hvis der kommer et barn med hjertestop, eller det er blevet trampet i maven af en hest og bløder kritisk, er det svært for personalet, fordi det er længe siden, de har stået med det«, siger Lasse Høgh Andersen.

Lasse Høgh Andersen er egentlig anæstesilæge, men da han fik børneansvaret i TraumeCentret, blev han opmærksom på, at børnene ikke altid havde en god oplevelse. Og derfra kom idéen til Projekt Børneparat.

»Hvordan kan man indrette afdelingen, så børnene altid får en god behandling? Som det er nu, vil de få et godt forløb, hvis de møder personale, som er vant til børn. Hvis børnene kommer på et andet tidspunkt, får de et mindre godt forløb. Det er utrygt og giver risiko for fejl«, siger Lasse Høgh Andersen.

Helle Christiansen påpeger, at der på nogle punkter er der standarder fra regionernes side, f.eks. hvad der skal være i en hjertestoptaske på et sted, hvor man arbejder med børn.

»Det er noget, vi selv bestemmer. Det er ikke nødvendigvis smart med stive, regionale regler for detaljer om f.eks. udstyr, for så skal du holde dig indenfor dem. Men det ville være godt, hvis det var lidt mere ensartet«.

På Rigshospitalet samarbejder Projekt Børneparat med både Børne- og Neonatalafdelingen, anæstesiafdelinger, Radiologisk Afdeling og flere kirurgiske specialer. Og der er etableret et tværfagligt advisory board, der sikrer, at projektet bevarer et bredt fokus på de akutte børn, og at alle parter er engagerede i samarbejdet. 

Opgør med »hurtigt ud«

Det amerikanske National Pediatric Readiness Project rummer et spørgeskema, hvor afdelinger kan give sig selv point fra 0 til 100%, alt efter hvor børneparate de er. 

Rigshospitalets TraumeCenter startede på 61%, og nu er oppe på 85. I Danmark ligger medianværdien på 72%, men med en spredning fra 38 til 93%. I USA ligger medianværdien på 69%.

Børneparathed i dansk kontekst handler ikke specifikt om at nedbringe dødelighed. Men forskning fra USA viser, at de afdelinger, som scorer højt på børneparathed, har markant bedre overlevelse, når børnene kommer ind med alvorlig tilskadekomst eller kritisk sygdom, siger Lasse Høgh Andersen.

I dansk kontekst kan man ikke påvise, om børnedødelighed falder, hvis man tager et lille sygehus og løfter børneparatheden, for det er så sjældent, at børn dør, påpeger Helle Christiansen.

Det er til gengæld tydeligt, at børn nogle gange får for lidt smertestillende og bliver holdt fast frem for at få noget beroligende.

»Det sker overalt«, siger de tre i kor. Smertelindring er et emne, som får de tre ved mødebordet til nærmest at tale i munden på hinanden.

»I lande med større byer med traumecentre, der kun behandler børn, får de bedre smertebehandling, og de bliver mindre CT-skannet. Herhjemme er folk bange for at give for meget medicin, og de vil gerne lave flere skanninger, fordi de gerne vil være helt sikre på, at de ikke har overset noget«, siger Lasse Høgh Andersen.

Der mange misforståelser, påpeger Helle Christiansen. F.eks. at det tager længere tid, hvis barnet skal smertebehandles.

»Det betyder ikke, at det tager længere tid, fordi det er mere besværligt. Så snart man er færdig, er barnet ude af billedet. Det er først næste gang, barnet skal ind, at problemerne opstår. Vi ved om smerteoplevelse, at hvis en person skal have foretaget noget smertefuldt, og personen bliver sat op frem for at ligge ned, gør det mindre ondt næste gang, personen skal have udført samme procedure. Man er nødt til at vide det og tage sig tid«.

Louise Grau Præstiin har været på afdelingen i ti år. Hun kan tydeligt mærke forskel på kollegernes indstilling før og nu.

»Der var en berøringsangst før. Vi er blevet meget bedre til at skabe ordentlige rammer, få skærmet og lejret patienten ordentligt. Sikre en god relation, få dem smertevurderet og smertebehandlet. Og ret hurtigt identificere, hvis det er ude af vores hænder, så anæstesien skal på banen«.

Før i tiden var kulturen, at børnene skulle være i skadestuen så kort tid som muligt, og hvis det betød, at de skulle fastholdes, når et brud f.eks. skulle sættes på plads, gjorde man det, siger Louise Grau Præstiin.

»Før i tiden er børn med brandsår eller andre skader mange steder blevet fastholdt og behandlet. Forestil dig én stor hudafskrabning, du er helt blottet, og oveni det skal du skrubbes. Man begyndte at give dem beroligende, for så lå de stille. Men man tænkte ikke over smertelindring«.

Det var beroligende for personalet, for så lå børnene stille. Men det gjorde ondt på børnene, supplerer Helle Christiansen, som har lignende minder.

I dag er personalet i akutmodtagelser med fokus på børneparathed også selv glade for oplevelsen og den faglige tilfredshed ved at udføre et stykke arbejde, de 100% kan stå inde for, forklarer Louise Grau Præstiin.

»Jeg har selv været med til som turnuslæge at udføre smertefulde procedurer på små børn«, supplerer Lasse Høgh Andersen. »Det var enten fastholdelse eller fuld narkose – og det sidste kom stort set aldrig på tale. Men der er en masse mellemtrin mellem ingenting og fuld narkose«.

Hver ny generation vil gerne flytte sig, og der er lydhørhed i alle specialer, mener projektlederen.

»Akutmedicinerne har lavet et kursus om børn, kirurger vil gerne gøre det bedre. Ting tager længere tid med børn. Det er ikke et problem, det er vilkår. Ligesom det tager længere tid at operere en kompliceret fraktur. Du bliver ikke sur på patienten over, at han har brækket anklen to steder frem for et. Børn er børn. Det skal fagfolk lære at håndtere, ikke blive vrede over«, siger han, imens han rytmisk slår håndfladen i bordet.

Uddannelse centralt 

Alle læger har været i situationer, som har været knap så heldige, og nogle gange kan det virke svært at undgå overgreb, fortsætter han. Det er f.eks., hvis et barn ikke vil drikke den beroligende medicin, ikke vil stikkes eller have en stikpille, men der er en procedure, som skal laves.

»Så kan man blive man nødt til at gøre noget kortvarigt for at give det noget smertestillende eller sederende medicin. Vi gør det respektfuldt, taler med barnet og forældrene. Det handler om at vælge den rigtige, mindst ubehagelige strategi. Andre gange kan proceduren udsættes lidt. Måske går det nemmere efter en pause. Måske skal man have hjælp fra anæstesien«.

Er uhensigtsmæssige gamle rutiner en barriere i jeres projekt?

»Jeg oplever en åbenhed«, svarer Helle Christiansen. »Alle vil gerne gøre det rigtige, og mange har haft oplevelser, hvor de bagefter havde det dårligt med det. Nogle holder fast i, at det tager lang tid og er besværligt, men de sidste fem år har stemningen rykket sig«.

Uddannelse af nyt og gammelt personale er noget af det tungeste ved projektet, for det er så mange mennesker, det drejer sig om. Og det tager tid at afholde kurser, siger Lasse Høgh Andersen.

Afdelingen har introlæger tre måneder ad gangen. Alle nye kolleger vejledes i børneparathed. Det er Louise Grau Præstiin, der står for det.

»Vi underviser i den basale smertebehandling og i at give beroligende. Vi har indrettet et bamsebord med bl.a. smertestillende, hvor det hele er let tilgængeligt. Det er samlet, og vi kan rulle hele pakken hen, hvor barnet er. Det skal være let at gøre det rigtige. Vi laver cases i undervisningen, vi gennemgår jura, og hvad vi ville gøre, hvornår ville vi tilkalde anæstesien«.

Nogle af lægerne kommer fra steder, hvor der er enighed om, at det er okay at fastholde i et omfang, siger Louise Grau Præstiin.

»Når de kommer her, lægger vi en plan, inden vi går ind til barnet. Hvis det ikke går, går vi ud igen og taler om næste skridt, så man ikke kommer til at hive fat i de dårlige vaner inde hos barnet. Det er okay at holde pauser, det er ikke et tegn på, at man ikke kan løfte opgaven«.

Er lægerne modtagelige overfor det?

»Ja, det er de. De tager godt imod og sætter pris på vejledning og støtte. De vil gerne det gode samarbejde. Vi går også med hinanden ind som kolleger for at øge frekvensen af de her situationer. Jo flere gange man står i det, jo bedre funderet er man næste gang«, siger Louise Grau Præstiin.

Indre blødninger 

Afdelinger skal være klar til at modtage børn, også selvom de ikke ser børn i dagligdagen, påpeger Lasse Høgh Andersen. For det kan ske, at et barn kommer på ind alligevel. Nogle gange dukker forældrene op med et barn i kritisk tilstand, nogle gange sker ulykken lige rundt om hjørnet, og så kører ambulancen der hen.

Andre gange tror personalet, at et barn bare har brækket et ben ved at falde ned fra legestativet, men så viser det sig, at det er kommet alvorligt til skade.

»Når man spørger dem, der arbejder på akutmodtagelser, som ikke modtager børnetraumer, om de har prøvet alligevel at stå med et alvorligt tilskadekommet barn, rækker alle hånden op«.

Akutte livstruende situationer er traumelægernes faglige DNA, men de er ikke nødvendigvis vant til børn. Det er kirurgerne heller ikke. Derfor kommer mange ud i periferien af deres faglige kerneområde, når de behandler børn. 

»Akutbehandling af børn involverer mange specialer. Godt samarbejde mellem afdelingerne er helt afgørende for den gode kvalitet, både omkring det enkelte barn og på det overordnede plan«, siger Lasse Høgh Andersen.  

Helle Christiansen oplever, at personalet på akutmodtagelsen nogle gange er utrygge. Manglen på pædagogisk viden og erfaring er en af de ting, der kan bidrage til en følelse af utilstrækkelighed. Usikkerheden handler også om korrekt dosering af medicin og håndtering af forældrene.

»Når de skriver UTH’er, går det igen, at de ikke er trænet nok eller ikke har fået oplæring. Jeg har set nogle UTH’er og mails til ledelserne, hvor man kan mærke en frustration over ikke at kunne det, man synes, man skal kunne i de situationer«, siger Helle Christiansen.

Usikkerheden kan også opstå i mangel på erfaring med, hvordan et barn ser ud, når det fejler bestemte ting. Og hvad man skal kigge efter.

»Det kræver en masse simulationstræning. Det gælder sygeplejersker og alle de læger, vi har igennem«, siger Lasse Høgh Andersen.

Ved traumerne ser børn og unge f.eks. anderledes ud, hvis de får indre blødninger, forklarer han. Når børn har blødt meget i noget tid, falder blodtrykket pludseligt. Hos voksne vil blodtrykket falde tidligere. Men børn og unge kan holde blodtrykket normalt i lang tid. 

»Vi ser nogle gange børn, hvor det havde været godt at starte blodtransfusionerne noget tidligere, og hvor børnene er blødt langt ned, fordi personalet fejltolker og tror, at den høje puls skyldes, at barnet er bange eller fryser. Det kan også godt være. Men det er en klassisk fejl ved alvorlige traumer«, siger han.

Det er det samme, hvis barnet er dehydreret, siger Helle Christiansen. 

»Barnet kan gå helt hen til kanten, og pludselig ryger det ud over«, siger hun og former en stejl skrænt med den ene hånd, imens pegefingeren på den anden rutsjer ned ad håndryggen. »Du vil ikke så gerne hen til kanten, for så går det stærkt«.

Det går galt, hvis afdelingerne tror, at de er børneparate, når de har et skab med bamser og lattergas. Børneparathed er mere end det, fastslår Lasse Høgh Andersen.

»For det første skal der være nogen, der er ansvarlig for børnebehandling. Der er sjældent en med en formel rolle og titel, og derfor er det sjældent en med gennemslagskraft. Det er ikke nok med en, der er lægeligt ansvarlig for hele akutmodtagelsen, for det betyder som regel, at de ikke har øje specifikt på børnene. Der skal være nogen, der konstant kigger på den bold. Og der skal være nogen, som er interesserede i at forbedre og sørge for, at man ikke sakker bagud«.