Akutlæger ønsker permanent beredskab

Omkring 70 procent af patienterne, der modtages på hospitalerne, er akutte. Langt de fleste kommer ind via en akutmodtagelse, døgnet rundt. Akutmodtagelserne forsøger at normere læger og sygeplejersker, så det passer til døgnets udsving i patientmængden. Udsvingene følges nøje, og data om dem er grundlaget for normeringen. Det betyder, at der er flest på arbejde fra cirka middag til lidt ud på aftenen, for der kommer flest patienter, som regel.

Men alverdens data kan ikke gøre op med uforudsigeligheden. Pludselig vælter det ind med patienter. Det kan være som følge af en epidemi, eller en ulykke eller bare en ophobning af tilfældigheder.

»Pludselig en dag vælter en bus, og der kommer otte tilskadekomne ind på én gang. Det kan også være en hverdag, hvor der af tilfældige årsager kommer syv patienter ind med forværret KOL. Den slags situationer opstår, og akutmodtagelserne er ikke klar til opgaven«, siger formanden for Dansk Selskab for Akutmedicin, Christian Skjærbæk, der er ledende overlæge på Akutafdelingen på Regionshospitalet Randers.

»Resultatet er, at vi får ventende patienter på gangene, forsinket diagnostik og forsinket behandling af de patienter, der bare er uheldige at komme ind på et tidspunkt, hvor ressourcerne ikke rækker til opgaven«, siger han.

Sundhedsstyrelsen har netop udsendt en række anbefalinger for akutområdet for de næste ti år. Her savner Christian Skjærbæk en anbefaling om bemandingen i akutmodtagelserne.

»Jeg kunne ønske mig en anbefaling om, at akutafdelingerne til enhver tid skal have den nødvendige akutmedicinske kapacitet til at kunne håndtere beredskabslignende situationer«, siger han.

Akutafdelingerne bliver glemt

Hvis der opstår en sådan situation i dag f.eks. ved særlige ulykkessituationer, trækker akutafdelingen på det øvrige sygehus. Så bliver dele af sygehuset lukket ned, og de nødvendige ressourcer dedikeret til at håndtere situationen.

Men det er ikke nødvendigvis optimalt. Det viser erfaringer fra coronabølgen i foråret.

»Der opstod uhensigtsmæssigheder. Personalet, der kom fra andre afdelinger, som skulle hjælpe, var ikke altid godt nok klædt på til opgaven. De kunne ikke modtage uafklarede akutte patienter, og de kendte ikke arbejdsgangene omkring den akutte patient. Dertil kom situationen med værnemidler, som mange også var uvante med. Alt i alt brugte det faste personale meget tid på at instruere folk og vi blev ikke reelt aflastet«, siger Christian Skjærbæk.

Behovet for et større beredskab blev derfor meget tydeligt i foråret, mener han. Og da var det endda ikke så slemt med patienttilgangen, fordi mange af de vanlige patienter ikke dukkede op, angiveligt fordi de ikke turde af hensyn til smittefaren, eller fordi de ikke ville belaste sundhedsvæsenet.

»Jeg tror ikke, at det generelt var gået op for planlæggerne, at COVID-situationen også var en udfordring for akutafdelingerne. I de nationale og regionale beredskabsplaner handlede det om at få etableret nok sengepladser og respiratorkapacitet. Og ingen af de to områder kom bare i nærheden af kapacitetsudfordringer. Men på flere akutafdelinger opstod der flaskehalse, og de kom flere gange tæt på kapacitetsgrænsen,« siger Christian Skjærbæk.

Flere folk – permanent

Christian Skjærbæks løsning er flere folk i akutafdelingerne permanent. Måske noget af et ønske, kunne man indvende, i en tid, hvor sygehuse og afdelinger kæmper med rekruttering, og ressourcer i det hele taget er noget, man slås om i et umætteligt sundhedsvæsen.

Men det tager Christian Skjærbæk roligt.

»Sammenlign med, at vi har fire lægehelikoptere. De flyver ikke hele tiden. Men de skal være der, når der er brug for dem. Den tankegang, kunne jeg godt ønske mig, man bredte til akutmodtagelserne. Et internt beredskab, så vi kan klare opgaven i alle situationer«.

Christian Skjærbæk gør opmærksom på, at det triageringssystem, som de fleste akutafdelinger bruger til at prioritere patienter, oprindelig er et krigsstyringsredskab.

»Det blev opfundet til krigs- og katastrofesituationer, hvor der er et alvorligt misforhold mellem behov og ressourcer. Men har vi i danske akutmodtagelser i 2020 virkelig brug for et system, hvor vi sorterer patienter efter, hvor lang tid de kan tåle at vente? I pressede situationer vil det også være rigtig syge patienter, der kommer til at vente«.

Men der er vel patienter, der kan tåle at vente?

»Jo, men skal de vente? Er det vores ambition med et nyt planlægningsgrundlag? Jeg synes, der skulle være et politisk fokus på det. Hvad er fornuften i behandlingsgarantier, der prioriterer f.eks. at give patienter, der har været ti år om at udvikle slidgigt, pludselig skal have en garanti på en måned? Men vi accepterer, at akutte patienter bliver sorteret efter, hvor lang tid de kan tåle at vente, i stedet for at sige, at de skal mødes af et hold af læger og sygeplejersker, når de kommer og har et behov«.

Christian Skjærbæk er ikke alene med sine betænkeligheder.

Det viser en rapport, som analyseinstituttet VIVE skrev i 2018. Den var baseret på interview med bl.a. hospitalsansatte ledere om bl.a. akutmodtagelser med fælles indgang. Her siger 74 procent af dem, at de betragter det som en udfordring, at patienter med mest akutte lidelser får høj prioritet på bekostning af patienter med mindre akutte lidelser, som kommer til at vente længere end tiltænkt.

Der kan være mange årsager til ventetiderne, men ifølge rapporten er kompetencer i akutmodtagelsen væsentlig for en velfungerende akutmodtagelse.

»På lægesiden fremhæves speciallægekompetencer som den vigtigste forudsætning for hurtig og præcis
udredning af patienter og beslutning om det videre patientforløb«, står der.

Speciallæge med i front

Sundhedsstyrelsens nye akutanbefalinger understreger, at akutte patienter skal modtages af en speciallæge og indskærper og præciserer, hvilke specialer der skal være til rådighed.

Men det er ikke altid muligt, heller ikke i dagligdagens spidsbelastningssituationer – i hvert fald bliver det typisk kun de sygeste, der hurtigt tilses af en speciallæge. På den store akutafdeling på Universitetshospitalet Sjælland i Køge har man sin egen version af målet om en speciallæge i front. Her hedder det »en speciallæge med i front«, forklarer afdelingens ledende overlæge Gerhard Tiwald.

»Hvor hurtigt patienten bliver tilset af en speciallæge er direkte afhængigt af, hvor mange speciallæger der samtidig er til stede. Hen over middag har vi mellem 10 og 14 nye patienter til indlæggelse i timen, og det ville kræve en betydelig generel opnormering af speciallæger, hvis de skulle tilses af en speciallæge«.

Afdelingen har mange uddannelseslæger - alt fra KBU-læger til introlæger og H-læger i akutmedicin, almen medicin og ortopædkirurgi, og de tilser ofte patienterne først.

»Men selvfølgelig skal speciallægen være med til de allersygeste patienter og til rådighed til at konferere. Men der er ikke så mange speciallæger, at alle patienter bliver set af speciallægen«, siger Gerhard Tiwald.

Da COVID-epidemien spidsede til i foråret, blev personalet – læger og sygeplejersker - opnormeret på Akutafdelingen i Køge. Som andre steder oplevede denne afdeling, at det er en god ide at isolere alle patienter med luftvejssymptomer. Man gør det stadig, selv om det er ressourcekrævende.

»Vi har stadig ekstra personale i isolationsafsnittet i form af ekstra sygeplejersker og et hold af medicinstuderende. For nylig steg smitteforekomsten omkring Køge og derfor har vi netop oprustet med en ekstra mellemvagt i dagtiden«, siger Gerhard Tiwald og tilføjer:

»Så vi prøver at tilpasse personalet til behovet, så der ikke opstår flaskehalse og ventetider. Men det kan ikke altid undgås«.

Prioritering piner

Ligesom Christian Skjærbæk ser Gerhard Tiwald en generel udfordring i at bemande en akutafdeling, fordi patientindtaget er så varierende.

Nogle dage modtager afdelingen 90 patienter til indlæggelse, andre 60. Derudover viser data, at der typisk kommer flest patienter om mandagen og om fredagen. Det prøver afdelingen at imødekomme ved at sætte en ekstra mellemvagt på de to dage. »Men der er lige så mange uger, hvor mandag og fredag ikke er de travleste. Det er tilfældigt. Der er mere eller mindre tilfældige ophobninger af enkelte sygdomstilfælde. Vi prøver at arbejde med data og lave beregninger. Men det er uforudsigeligt. Det er ikke muligt at være konkret på, hvor mange patienter der kommer. Vi er ikke herre over det«.

Situationer, hvor bemandingen ikke matcher behovet, medfører, at der skal prioriteres mellem patienterne, og nogle må vente.

»Jeg ville inderligt ønske, at ingen patienter skulle vente, og at vi kunne tilse og håndtere dem alle med det samme«, siger Gerhard Tiwald.

Han peger på, at man i andre lande sætter normeringen i akutafdelinger efter, f.eks. hvor mange gange om måneden man vil acceptere, at der opstår ventetider, og så lægger man sit snit efter det.

»Jeg tror, at hvis vi havde en bemanding, der svarer til cirka 75 indlæggelser om dagen, vil det være tilstrækkeligt til at håndtere mange situationer, hvor der ellers ville opstå ventetider«.

På Akutafdelingen i Køge bliver der for tiden afprøvet forskellige modeller for behovet for læger og sygeplejersker, altså, hvor mange akutte patienter kan der være per sygeplejerske, og hvor mange patienter
en læge kan se per vagt.

»Men vi er ikke i mål med dem«, siger Gerhard Tiwald.

Vil du gerne have en øget normering?

»Jeg ville ønske, at der var så meget bemanding, at vi kunne håndtere alle situationer. Men det er næppe realistisk«.

Derfor er der lige nu ingen vej uden om triagesystemet.

»Det er jo ikke noget, vi behandler patienter med, det laver en grovsortering af patienterne i forskellige kategorier. Vi bruger triagering som det fornuftigste værktøj, vi har, til situationer, hvor vi ikke kan se alle patienter samtidig. Men i sidste ende er det en kompetent læge, der skal undersøge og behandle patienterne og finde ud af, hvad de fejler. Og det kan intet triagesystem erstatte«, siger Gerhard Tiwald.

Politisk mål

Danske Regioner udsendte et udspil i 2018 om akutbehandlingen »Når du har brug for os«, hedder det, hvori de formulerer en række politiske målsætninger. Et af dem hedder »Kortere ventetid i aktmodtagelserne« (se boks). I forlængelse af det nedsatte regionerne i foråret 2019 en arbejdsgruppe, der skal formulere et fælles servicemål for alle regioner. »Alle borgere skal kunne forvente den samme ventetid uanset, hvor de bor i landet«, står der bl. a. i kommissoriet. Arbejdsgruppen har ligget stille i noget tid pga. corona, men Danske Regioner oplyser, at arbejdet er genoptaget.

Alle regioner på nær Region Midtjylland har defineret servicemål for ventetider i akutafdelingerne, jf. faktaboksen. De er meget forskellige, det samme er opgørelsesmetoderne, samt hvad der bliver målt på. Eneste undtagelse er Region Midtjylland, som ikke har defineret servicemål, men følger de nationale mål og indikatorer. Regionen opgør ikke ventetiden (se boks). Formanden for regionens hospitalsudvalg, Henrik Gottlieb Hansen, kan ikke umiddelbart redegøre for grunden. »Men jeg vil tage det op«, siger han.

Ugeskrift for Læger har spurgt Region Sjælland om servicemålene monitoreres, og hvordan det i givet fald ser ud. Regionen har ikke svaret inden redaktionens slutning.