Akutmodtagelserne er sundhedsvæsenets stedbørn

Holbæk akutmodtagelse: en selvstændig søjle med stor fast bemanding

Specialafdelingernes speciallæger er sjældne gæster på akutmodtagelsen, der klarer det meste selv.

Der er en mur til det øvrige sygehus, som akutafdelingen gerne vil nedbryde.

På Holbæk Sygehus er der fastansat 32 læger i akutmodtagelsen. De ti er speciallæger i seks forskellige specialer. Seks af dem overlæger, hvoraf tre har taget en efteruddannelse i det akutte fagområde. De fire er afdelingslæger. Der er seks i uklassificerede stillinger. Og så er der 16 KBU-læger. Der er 60 fastansatte sygeplejersker. Afdelingen har sin egen diagnostiske enhed.

I alt råder afdelingen over 29 senge, og den gennemsnitlige indlæggelsestid er lige under to dage. Afdelingen er bemandet til selv at kunne stille med en speciallæge i front døgnet rundt hele ugen. Men for tiden er det begrænset til 70 pct. af tiden, fordi en er på barsel og en anden er syg. Akutafdelingen har reduceret de medicinske indlæggelser på sygehusets medicinske afdelinger med 42 pct.

Ledende overlæge: uddannelsesforpligtelsen og kravet om speciallæger i front afgørende

Ledende overlæge Søren W. Rasmussen peger på to ting, der var afgørende for, at man valgte en bred model for akutafdelingen.

»Da lægeuddannelsen blev omlagt til KBU og forkortet til et år, skønnede vi, at akutmodtagelsen var et oplagt sted at give den brede uddannelse. Og vores vurdering var, at fastansatte speciallæger var en garanti for, at de unge læger har supervision lige ved hånden. Så det var uddannelsesforpligtelsen kombineret med Sundhedsstyrelsens krav om speciallæger i front i den akutte modtagelse, der var afgørende«.

Og det var en god beslutning, siger han:

»KBU-lægerne er aldrig alene. Der er altid en superviserende læge, og de lægger sammen en behandlingsplan. Om natten skal de aldrig kalde på nogen i huset; vi har vores egne erfarne læger til stede. Vi har overlæger i 70 pct. tilstedeværelsesvagt, de 30 pct. som bagvagt«.

Den visiterende funktion varetages altid af en speciallæge, hvilket betyder, at når patienten kommer, er der gjort klar til modtagelse med prøver, hastegrad m.v., og en speciallæge kommer inden for kort tid.

Satser på akutlægen

Brede akutte kompetencer er et fagligt omdrejningspunkt for denne akutafdeling. Tre af speciallægerne er efteruddannet i det akutte fagområde. En fjerde er på vej til at blive det.

»Vores tre akutlæger kan klare det hele. Og vi tilstræber, at alle lægerne her skal kunne det. Hvis en læge mangler kompetencer inden for det medicinske eller ortopædiske område, så får han eller hun et kursus«, siger Søren W. Rasmussen, der oplyser, at hvis der er særlige behov, ringer man efter en superspecialist fra sygehusets specialafdelinger.

Overlæge Inger Søndergaard er uddannet akutlæge i USA og har mange års erfaring som akutlæge. »Vi har brede akutte kompetencer, og vi oplærer hinanden i de forskellige specialer. Alle personalegrupper har fået rutine i det akutte arbejde. Det betyder, at vi kan gøre mange patienter færdige uden at kalde på bagvagten. Vi sender patienter videre til specialafdelinger og gør patienter klar til operation - ofte uden at kalde på bagvagten. Vi får meget sjældent tilbagemelding om, at vi har sendt en patient et forkert sted hen. Med de brede akutte kompetencer hos den enkelte speciallæge kan vi så meget«, siger hun.

Akutafdelingens ti speciallæger repræsenterer seks forskellige specialer, men det er ikke afgørende for vagtplanlægningen.

»Vi går ikke op i specialetype i forhold til vagtplanen. Det er en stor fordel, at vi ikke er hængt op om et speciale, for det gør os fleksible, og vi kan gå ind og dække dér, hvor der er behov i spidsbelastninger«, siger Inger Søndergaard.

Det sker derfor ikke ret tit, at der kommer specialister fra sygehusets specialafdelinger ned i akutafdelingen.

»Det giver ingen mening, at en kirurg skal komme her og vurdere en patient. Det kan vi i langt de fleste tilfælde selv gøre. Desuden kan en kirurg jo ikke være her og samtidig operere«.

Når lægerne er i tvivl, kalder de på hjælp. Men det ligger fast, at der skal komme en bagvagt ned ved traumekald og ved hjertestop, eller hvis akutafdelingen ikke har stabiliseret en patient inden for 15 minutter. Desuden arbejder man efter en liste med 135 diagnoser og symptomer, der angiver, hvilke retningslinjer akutafdelingen skal arbejde efter, og hvor patienten skal sendes hen.

»Det betyder, at vi har en klar arbejdsdeling, som er fuldstændig forankret i den liste«, siger Søren W. Rasmussen.

Fordele ved bred model

»De fastansatte speciallæger bringer en loyalitet ind for afdelingen. Fastansættelse betyder også, at lægen ikke kommer ind fra en anden kultur og skal forsøge at tilpasse sig akutafdelingens. Jeg tror, at du altid vil have en loyalitet til det sted, din lønningspose kommer fra. Og så har vi et fagligt fællesskab omkring det akutte arbejde. Vi kommer fra forskellige specialer, men vi kan alle lide det akutte arbejde«, siger Inger Søndergaard.

»Vores speciallæger kan så meget, at de kan udfylde alle funktioner her; det betyder også, at vi er fleksible, hvis der pludselig kommer spidsbelastning på grund af epidemier, glatføre m.v.«, siger Søren W. Rasmussen.

Der er ingen rekrutteringsproblemer på nær de fire uklassificerede stillinger. Der var vakancer i 2009, men nu er der altid ansøgere til afdelingens stillingsopslag. Udskiftningen er lille, oplyser Søren W. Rasmussen.

»Vi er fuldstændig selvstændige«, siger Søren W. Rasmussen.

Ulemper

Selvstændigheden har også sin bagside. Der var modstand i starten fra det øvrige sygehus mod akutafdelingen, som fik overført resurser, senge, personale. Men opbygningen af afdelingen havde 100 pct. opbakning fra regionens og sygehusets direktion. »Det er meget vigtigt«, siger Inger Søndergaard.

Med selvstændigheden er fulgt en tilbøjelighed til at føre opbygningen af mure med sig.

»Vi er jo en søjle på linje med sygehusets øvrige søjler. Og dermed har vi opført mure, så vi kunne bygge os op og finde vores egen identitet. Men nu vil vi gerne have, at murene kommer til at smuldre. Vi har et godt samarbejde med de afdelinger, der tager imod vore patienter, og som vi bruger som bagvagter. Men vi læger kender ikke rigtig hinanden, kun ganske få. Mange af dem, der kommer herned, føler sig som fremmede. Og vi herfra kommer aldrig op i stamafdelingerne. Vi skal se at få en bedre dialog«.

Esbjerg akutmodtagelse: smal og uden akutlæger

Speciallægerne er udfordret af direktionens klokkeklare direktiv: Alle speciallæger har faste døgnvagter i akutmodtagelsen i tilstedeværelse.

Akutmodtagelsen i Esbjerg har en ganske lille fast bemanding på fem medarbejdere inklusive den ledende overlæge, men er stor i geografisk udstrækning. Læger kommer ned, op, over og hen til akutafdelingen fra sygehusets stamafdelinger. Når de er her, arbejder de i team, som der er seks af. Der er et ortopædisk, et organkirurgisk, et medicinsk/neurologisk, et medicinsk og et kardiologisk team. Og en særlig børne-FAM. Teamets special- og hoveduddannelseslæger er ansat i specialafdelingerne, men har tilstedeværelsesdøgnvagt i FAM'en i snit en gang om ugen - afhængigt af, hvor mange speciallæger der er i stamafdelingen.

Hvert team består af en speciallæge, der er teamets leder, 2-3 yngre læger - typisk både en introlæge og en KBU-læge - og 4-5 sygeplejersker og sosu-assistenter. Der er tilknyttet 10-14 sengepladser til hvert team.

FAM'ens fysiske rammer er endnu ikke på plads. Den befinder sig i dag i to afdelinger og har i alt 51 sengepladser. Men der bygges om, og i begyndelsen af 2015 er det hele samlet og udvidet til 66 senge.

De mange senge i FAM'en har betydet, at resten af huset har måttet lukke 30-40 senge.

65-70 pct. af patienterne bliver færdigbehandlet i FAM'en.

En overordnet tankegang er, at teamene skal supplere og dække hinanden ind, når der er travlt eller overbelægning. Selv om en seng hører under f.eks. det medicinske team, kan der godt ligge en patient fra et andet speciale i den. I det tilfælde har teamlederen stadig ansvaret for patienten og må bede om assistance fra det relevante speciale, hvis det bliver nødvendigt. Så er det lægerne, der skal flytte sig hen til patienterne. Sygeplejerskerne, derimod, er stationære og bliver i teamet hele dagen.

Der er ikke 100 pct. speciallægetilstedeværelse hele døgnet i FAM'en. Om natten trækker afdelingen på speciallæger fra det øvrige hus.

Sådan er det, hvis man vil arbejde her

Valget af en smal FAM-model, er truffet ud fra hensyn til flow og logistik, men også ud fra den »virkelighed, vi har herude vestpå«, siger ledende overlæge Christian Christiansen.

»Havde vi forsøgt at bygge den op omkring en fast stab af speciallæger, ville vi have haft problemer med at få de rette kompetencer i spil. Akutlæger er en by i Rusland, og der går mindst ti år, før vi kan rekruttere nogen af dem. Så er denne model mere robust. Desuden tvinger modellen specialerne til at arbejde sammen på tværs af huset«.

Christian Christiansen ville ikke have foretrukket det anderledes i den ideelle verden:

»Jeg har tænkt meget over det, men jeg tror det ikke. På denne her måde udnytter vi de kompetencer, der er i huset. Det er effektivt. Og vi har en FAM, der er en integreret del af sygehuset; det er også meget vigtigt«, siger Christian Christiansen.

At have en døgndækning af speciallæger fra samtlige specialer i tilstedeværelse på afdelingen 100 pct. er ikke et ønske hos Christian Christiansen:

»Speciallægerne er ikke i FAM efter kl. 23.30, men de er i huset. Var de her alle, ville nogle af dem blive rastløse, for her er ikke nye patienter nok til at beskæftige så mange meningsfuldt. Det koster også penge. Så det er ikke noget, vi stræber efter«.

Til gengæld er det at arbejde i FAM'en ikke noget, der rafles om. Principielt har alle speciallæger faste døgnvagter i FAM. Kun alder og særlige forhold kan give vagtfrihed.

»Det er ikke et valg for speciallægerne, om de vil arbejde i et team. Det er bare sådan, det er, hvis man vil arbejde i FAM«, siger Christian Christiansen.

Vi har ikke brug for nye akutlæger

Akutlæger defineret som speciallæger, der har taget en efteruddannelse i det akutte fagområde, findes ikke her, og det er helt bevidst fravalgt:

»Vi har ikke brug for nye akutlæger, for vi har allerede kompetencerne i huset«, siger Christian Christiansen.

Region Syddanmark har valgt sin egen efteruddannelsesmodel og viger således uden om uddannelsen i det akutte fagområde, som Region Midtjylland, Region Nordjylland og Region Sjælland benytter. Region Syddanmark sender i stedet sit akutpersonale på et kursus, hvor de akutte perspektiver bliver genopfrisket.

»Det giver mening, set fra vores perspektiv«, siger Christian Christiansen.

Ledende oversygeplejerske Christian Jørgensen siger: »Der er stadig meget til diskussion. FAM er et stort eksperimentarium, som hele tiden skal justeres. Det har vi sagt til vores medarbejdere fra starten«.

Fordele ved smal model

»FAM skal være en del af huset, og alle specialer skal byde ind med deres faglighed for at ,committe` sig til de akutte patienter. Alle - eller deromkring - føler på denne her måde ejerskab til det akutte arbejde, og der er ikke noget ,dem og os` her«, siger Christian Jørgensen.

»Med vores teamopdeling bliver patienten via den visiterende sygeplejerske med det samme lagt ind i den rigtige seng, hvor han eller hun bliver til udskrivning eller evt. viderevisitering til en specialeafdeling. De bliver tilset af en speciallæge inden for højst en halv time. Vi minimerer antallet af overgange i patientforløbet«, siger Christian Christiansen.

»Læger og specialer taler sammen på tværs, fordi de alle er til stede i FAM'en«, siger Christian Christiansen.

Ulemper eller potentielle ulemper

Christian Jørgensen: »Vi er bange for, at teamene bliver til små sygehuse i sygehuset, og vi gør meget for at undgå det. Men det er svært. Vi kan nemt ende med seks FAM'er. Hvis teamlederne kommer for langt fra hinanden, så glemmer de at snakke sammen. Det er meget vigtigt at tage højde for det i den fysiske planlægning.

Det er noget, vi diskuterer meget, men vi har lagt os fast på, at lægerne skal flytte sig mellem teamene, og sygeplejerskerne bliver. Vi skal såmænd nok få den rette speciallæge frem - de er jo alle lige ved hånden«, siger Christian Christiansen.

Kardiologisk overlæge i FAM-team: Jeg er frustreret

For tre år siden blev de kardiologiske akutsenge indlemmet i akutmodtagelsen for medicinske og neurologiske patienter. Det betød, at det kardiologiske vagthold samt en del af de kardiologiske sygeplejersker flyttede med, da sengeantallet blev halveret på stamafdelingen.

»Vi var frustrerede over det. Men der var ikke noget at gøre. Sådan var det«, siger afdelingslæge, kardiolog Rikke Vrang Laursen.

Nu - for omkring en uge siden - er der så blevet oprettet et særligt kardiologisk team i akutmodtagelsen. De vagtbærende kardiologiske speciallæger har døgnvagt i det kardiologiske team ca. en gang om ugen.

»Jeg føler mig ikke fremmed her. Jeg kender kollegerne fra de andre medicinske specialer. Men vi er kun én kardiologisk speciallæge her ad gangen, og nogle gange kan jeg godt savne at vende noget med en kardiologisk kollega. Så må jeg ringe«.

Rikke Vrang Laursen synes, at det er positivt, at man forsøger at samle de kardiologiske patienter. Men der er også ikkekardiologiske patienter i hendes team. Og det er den største frustration.

»Je g kan slet ikke sige, hvor frustreret jeg er over det. Lige for øjeblikket ligger der en neurologisk patient i mit team, som jeg har ansvaret for. Jeg synes, at det er forkert at skulle have ansvaret for en patient, der hører et andet speciale til. Men sygehusdirektionen har bestemt, at alle læger skal kunne klare alle patienter«.

Hun tilføjer: »Vi må ikke flytte en patient fra et team til et andet. De skal blive, hvor de først blev placeret«.

Den regel er et led i et forsøgsprojekt, som det kardiologiske team skal gennemføre. Tanken er at indstille speciallægen på også at behandle akutte patienter uden for eget speciale.

Region Syddanmarks kursus, der skal genopfriske personalets akutte færdigheder, rækker ikke, mener Rikke Vrang Laursen:

»Jeg synes ikke, et kursus på få timer en eftermiddag kan erstatte 15 års uddannelse til speciallæge«, siger Rikke Vrang Laursen.

Hun har kun deltaget en ud af tre eftermiddage: »De andre to havde jeg opgaver i min afdeling, og den dag, jeg deltog, blev der undervist i kardiologi!«, siger hun.

Med til projektet hører, at lægen kan ringe til en bagvagt inden for det relevante speciale og få hjælp. Det bliver registreret som »afvigemeddelelse«.

»Men patienten er fortsat mit ansvar«, siger Rikke Vrang Laursen.

Undersøgelse af de danske akutafdelinger

Speciallægen i front hele døgnet i akutafdelingen?

Ja: 24 pct.

Nej: 76 pct.

Dobbeltfunktion (i stamafdeling og akutafdeling) blandt speciallæger med tilstedeværelsesvagt?

48 pct. af akutafdelingerne angiver, at speciallæger fra stamafdelinger kan have tilstedeværelsesvagt på akutafdelingen.

43 pct. af dem angiver, at speciallægen kan have dobbeltfunktion (kan også være tilkaldt til operation).

Forvagter alene i akutafdelingen?

33 pct. siger, at forvagt og evt. mellemvagt kan være de eneste læger i 80-100 pct. af nattevagten.

48 pct. siger, at forvagt og mellemvagt er alene 0-19 pct. af nattevagten.

Rekrutterings- og fastholdelsesproblemer?

Ja: 52 pct. - problemer med at rekruttere kvalificerede speciallæger.

Ja: 33 pct. - problemer med at fastholde.

Skal vi have et selvstændigt akutspeciale i Danmark?

Helt enig eller enig: 71 pct.

Helt uenig eller uenig: 18 pct.

Undersøgelsen er lavet på grundlag af besvarelser fra de 21 akutafdelinger i september 2012. Ikke alle afdelinger har besvaret alle spørgsmål. Se hele undersøgelsen side 491.