Akutte generalister i front

På akutmodtagelsen på Herning Sygehus er der otte speciallæger ansat. Dermed er afdelingen den akutmodtagelse i landet, der har flest speciallæger ansat. Og dermed er der døgndækning med speciallæger. Triage, hvormed man opdeler patienter i hastegrader, er ved at blive indført. Det betyder, at de kirurgiske, ortopædkirurgiske og medicinske patienter, som i dag kommer ind via akutmodtagelsen, får den modtagelse, der hører til i en moderne, styrket akutmodtagelse.

Ledende overlæge Tommy Andersson er hentet ind fra Sverige, hvor han har høstet sine speciallægetitler i intern medicin, almenmedicin og geriatri samt akutmedicin. Afdelingens øvrige læger er fra Sverige, Norge og Danmark, og de har gennem arbejde i udlandet fået en bred erfaring inden for akutmedicin - oven i deres speciallægeuddannelse, især i intern medicin og akutmedicin. Fire af dem er desuden i gang med at tage det akutte fagområde i akutmedicin. Det er en overbygning til speciallægeuddannelsen, som Region Midtjylland i samarbejde med Region Nordjylland startede sidste år. Den er målrettet læger, der arbejder på akutafdelinger.

Det er altså ikke speciallæger fra de seks forskellige specialer, sådan som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der modtager patienterne. Men akutlæger. Speciallægerne fra de øvrige specialer bliver tilkaldt ved behov. Behandlingen af patienterne foregår i et samarbejde med de respektive specialer.

Men hvad er formålet med at bemande akutafdelingen med akutlæger? Ugeskriftet stiller spørgsmålet til Tommy Andersson og afdelingens uddannelsesansvarlige overlæge, Morten Petersen.

Tommy Andersson: »Akutlægen er specialist i det akutte og kan ses som et miks af den praktiserende læge og anæstesiologen. Som sådan er det en generalist, der i mange tilfælde ene mand kan klare, hvad der i nogle tilfælde skulle 2-3 speciallæger til«.

Han fortsætter: »Akutlægerne står hver dag og modtager akutte patienter - det vil sige, at de for hver dag får mere og mere rutine. Det er en unik rutine, der betyder, at kompetencen øges, så vi kan håndtere flere patienter uden de andre specialers hjælp«.

De peger også på, at de som generalister i mange tilfælde er bedre bud på at stå i frontlinjen end den meget specialiserede læge. »Hvad skal en subspecialiseret mediciner stille op med en akut ortopædisk skadet patient i et trauma? Er det rigtigt at bruge en subspecialiseret læge på den måde?« spørger Tommy Andersson retorisk.

Samarbejde er en udfordring

Går man rundt i akutafdelingen, er der tydeligt, at der kommer mange læger fra hospitalets øvrige afdelinger.

»De bliver tilkaldt, når vores kompetencer hører op«, siger Morten Petersen.

Den enkle formulering dækker over en kompliceret virkelighed. Den, der handler om at få den nye

akutafdeling til at hænge sammen med resten af hospitalet. Tommy Andersson ser akutafdelingen og det øvrige hospitals forhold til hinanden som et hjerte i en krop, hvor hjertet er akutafdelingen. »Fungerer hjertet ikke godt, har resten af kroppen det heller ikke godt«, siger han. Men han føler ikke rigtigt, at den opfattelse deles af det øvrige hospital. Endnu.

For at regulere samarbejdet har akutafdelingen lavet samarbejdsaftaler med hver enkelt afdeling, som de tilkalder specialister fra.

Men de eliminerer ikke vanskelighederne.

Eksistensen af en akutafdeling og den rolle, den spiller i det samlede patientforløb, skal indarbejdes. Akutlægerne skal udvikle og vise deres kompetence omkring den akutte patient. Og lægerne fra afdelingerne skal spore sig ind på, hvordan samarbejdet skal fungere. Det lægger akutafdelingens læger ikke skjul på. Ligesom de ikke lægger skjul på, at der var en vis snublen i starten. Men fra oktober er set up'et blevet bedre i akutafdelingen. Bemandingen med akutlæger er oppe, i sommer blev der ansat en uddannelsesansvarlig overlæge og et triage-system er på vej.

»Vi er en afdeling under udvikling. Og det bliver mere og mere tydeligt for alle, at vi er her, og at vi ikke forsvinder. Der er en begyndende accept af os, og det er forudsætningen for, at samarbejdet kan blive bedre«, siger Morten Petersen.

Samarbejdsaftaler åbne for fortolkning

Et af de problemer, der har været og til dels stadig er, er indstillingen blandt speciallægerne på de øvrige afdelinger, siger Morten Petersen:

»Mange subspecialiserede læger sammenligner sig med os. Men de har jo misforstået konceptet med akutmedicin. Det er ikke vores ambition at være subspecialister«.

Overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, Finn Eldon, er meget kritisk over for akutlægerne:

»Akutlægefunktionen duer efter min mening ikke, i hvert fald ikke til ortopædkirurgiske patienter. Målet for akutafdelingen er, at patienter efter 24 timer skal være sendt hjem, eller sendt videre. Men det holder langt fra, når det gælder akutte ortopædkirurgiske patienter. Der falder det til jorden. For nylig kom et kompliceret skinnebensbrud ind, som vi først blev informeret om dagen efter. Problemet er, at størstedelen af akutlægerne er specialister i intern medicin. De har ingen kirurgisk erfaring«.

Der lyttes dog til kritikken, og derfor er der planlagt fokuserede ophold for akutlægerne på bl.a. kirurgisk, medicinsk og gynækologisk afdeling. »Også for at lære, hvor grænsen går for vores kompetencer og for at styrke samarbejdet. Og for at ændre ånden - fra modvilje til medvilje«, siger Morten Petersen.

Samarbejdsaftalerne fjerner som nævnt ikke alle problemer.

»Det har vist sig, at de aftaler er åbne for fortolkninger«, konstaterer Tommy Andersson. Det kan være med hensyn til, hvor hurtigt den tilkaldte speciallæge skal komme, eller hvem der har ansvaret for de patienter, som er indlagt på akutafdelingen. Men der er en dialog i gang for at udrede problemerne«, siger Tommy Andersson.

Der er også situationer, hvor der opstår diskussioner om, hvem der er mest kompetent - eksempelvis til at vurdere en patient - akutlægen, der er speciallæge, eller en mellemvagt i et hoveduddannelsesforløb.

»Vi har nu indført, at når der har været diskussioner i et tilfælde, så tager vi det op på et efterfølgende møde«, siger Tommy Andersson.

Akutlægerne har forståelse for, at det er en proces, der tager tid, og at der er udfordringer.

»Det er ikke nemt for nogen. Det faktum, at akutafdelingen koster penge, gør det ikke nemmere. Det er en investering, som kommer i en nedskæringstid. Der er også mange udfordringer for os, men det er o.k. for mig. Jeg vil være med til at bygge det her op«, siger Morten Petersen.

Akutafdelingen som uddannelsessted

Akutafdelingen ekspanderer stadig og skal nu til at søge afdelingslæger. Derudover er der som på andre akutafdelinger mange basislæger. I Herning er der 15.

Yngre Læger har flere gange kritiseret de nye akutafdelinger, bl.a. fordi der ikke er de relevante speciallæger til stede døgnet rundt til at undervise basislægerne. Hvad siger I til den kritik?

Morten Petersen: »Jamen vi er speciallæger! Og vi giver en god uddannelse. Og vi er der døgnet rundt. Speciallæger fra de andre specialer møder basislægerne hver gang, vi tilkalder en læge fra de andre afdelinger. Og på vores morgenkonference bliver der rapporteret om medicinske, kirurgiske og ortopædiske patienter. Desuden har vi regelmæssig undervisning fra andre specialer for yngre læger«.

Det har også været et generelt kritikpunkt, at de unge

læger stod alene med patienter - gør de det her?

»Ja, men jeg superviserer. Er der tale om en patient, der er meget dårlig, får de unge læger støtte.

Basislægerne skal aldrig selv have ansvaret for eller stå alene med dårlige patienter. Udgangspunktet er, at akutlæger eller speciallæger tager sig af de patienter. Men basislægerne er ofte med i et team, som tager imod patienterne. Men selvfølgelig står de alene med patienterne. Det er det, de lærer af. De vil ikke have det hele serveret. Det afgørende er, om der er direkte adgang til mig eller en anden akutlæge, og det er der«, siger Morten Petersen.

Akutlægerne på akutafdelingen har følgende specialer: intern medicin, almen medicin, lungemedicin, akutmedicin, geriatri og kardiologi.

Akutmedicin

I Danmark har Sundhedsstyrelsen besluttet, at der ikke skal oprettes et selvstændigt speciale i akutmedicin. Det bakkes op af Lægeforeningen. Til gengæld er der defineret et akut fagområde, der kan tages i et toårigt forløb oven i speciallægeuddannelsen. Målbeskrivelsen for fagområdet danner udgangspunkt for Region Midtjyllands akutvidereuddannelse.

Akutefteruddannelse i Region Midtjylland

Startede 2009 - i samarbejde med Region Nordjylland

Første år startede 22 læger. Det er hovedsagelig lidt ældre læger, der skal lede de fremtidige fælles akutmodtagelse (FAM)'er.

Andet år startede 20 læger. De er ansat på FAM og skal virke/gør det allerede på »traditionel« vis på FAM.

Deres baggrund: De fleste er medicinere - kardiologer, endokrinologer og geriatere.

Nogle er kardiologer. Lidt færre er ortopædkirurger. Og så er der nogle almenmedicinere.

Der er en del nordmænd og svenskere på efteruddannelsen, de er internmedicinere.

Kilde: Jeannie Rumph, projektleder på efteruddannelsen, Århus Sygehus.

Yngre Læger om de nye fælles akutmodtagelser:

Man kan undre sig, når en intern mediciner ansat som akutmediciner skal tage sig af den ortopædkirurgiske skadebehandling. Man må uvægerligt spørge sig selv, hvor er kvalitetsløftet henne?

Et andet problem er, at yngre læger kun kan blive gode speciallæger, hvis de får en god uddannelse, og det kræver også, at der er speciallæger til stede.

Vi bliver simpelthen nødt til at kigge på organiseringen af de fælles akutmodtagelser igen. Hvis vi skal tage Sundhedsstyrelsens anbefalinger alvorligt (og de skal vi), så lad os se på, hvordan vi får ført dem ud i livet.

Alle citater: Lisbeth Lintz.

Gitte Swaminathan

Basislæge på akutafdlingen siden 1. november. Startede dog i september. Tager til England for at blive speciallæge i akutmedicin efter basisåret.

»Det, der tiltrækker mig ved at være her, er, at man møder alle tre specialer ortopædi, kirurgi og medicin. Det er helt vildt fedt«.

Hvordan fungerer det for dig?

»Jeg har mest været på kirurgien. Vi kontakter akutlægerne, og hvis de ikke kan hjælpe os, fordi der skal en speciallæge til, kan vi kontakte en speciallæge. Nogle gange kan man tænke, at når vores akutlæger ikke lige er speciallæger i ortopædi eller organkirurgi, og det er et rent kirurgisk tilfælde, så må jeg gå direkte til mellemvagten. Men det prøver vi at undgå at gøre«.

Hvordan er jeres tilgængelighed til supervision?

»Det varierer meget. Jeg er måske lidt anderledes, fordi jeg kan lide at stå med akutte ting og selv prøve det. De gange, hvor jeg har været utryg, er de kommet. Jeg har ikke manglet supervision, men mit indtryk er, at der har været nogle, der har stået med noget, de ikke har syntes var særlig sjovt. Det var om natten, hvor der kun er én akutlæge og hvis der samtidig er en akut medicinsk og en akut kirurgisk patient, er akutlægen jo presset og kan måske ikke komme«.

Hvordan er det blive superviseret af hhv. en akutlæge og en speciallæge fra en af de andre afdelinger?

»Hvis jeg står med en ortopædisk patient, kan jeg nogle gange mærke, at det bliver lidt vævende, hvis det er akutlægen. Så tænker jeg, at det ville være rart med en ortopæds vurdering. Der er mere erfaring, og det bliver mere konkret brugbart«.

Hvad synes du om at være her på afdelingen?

»Jeg synes, det er en god afdeling. Fordi de arbejder meget med at udvikle sig. Jeg føler også, at her bliver taget hånd om tingene - det hele bliver noteret, og der er velvilje fra ledelsens side til at tage ting op. Men plads til masser af forbedringer«.