Albumin ved dekompenseret levercirrose

Schmidt & Ring-Larsen hævder, at metaanalysen af albumin (1), der påviste en skadelig effekt af stoffet, ikke rummer mulighed for, at udvalgte patientkategorier kunne have gavnlig effekt af albumin. Jeg skrev imidlertid i mine peer review-kommentarer:

»Det er ikke korrekt, at metaanalysen af albumin ikke rummer mulighed for, at udvalgte patientkategorier kunne have gavnlig effekt af albumininfusion. Metaanalysen drejede sig udelukkende om kritisk syge patienter, og konklusionen henviste til denne patientkategori«.

Endvidere har jeg tidligere påpeget, netop om dekompenseret levercirrose: »Jeg er enig med Henriksen i, at en skadelig effekt på én type patienter ikke udelukker, at der kunne være en gavnlig effekt på andre patientkategorier. Dette forudsætter dog sædvanligvis, at patienterne er ganske forskellige« (2). Schmidt & Ring-Larsen medgiver, at anvendelse af plasmaekspansion ved akutte tilstande ikke er emnet for deres oversigt. Jeg kan derfor ikke få øje på nogen uenighed.

Den kliniske effekt af albumin ved ascitestapning var kun målt i ét af de randomiserede forsøg, hvor der deltog 105 patienter (3). I dette forsøg tappede man 4-6 l ascites om dagen og gav kun den ene gruppe albumin. Forsøget løb i et halvt år. Patienterne var indlagt i 11 henholdsvis 12 dage, og der døde 20 henholdsvis 16 patienter (95% sikkerhedsgrænser: -10% til 26%). Resultatet er således foreneligt med såvel en overdødelighed i albumingruppen på 26% som en reduceret dødelighed i albumingruppen på 10%.

Albumin havde en gavnlig virkning på laboratorieværdierne (færre tilfælde af stigning i S-kreatitin eller fald i S-natrium), men det er vel patienten, det drejer sig om, ikke laboratorieværdierne? Schmidt & Ring-Larsen skriver, at man kan tappe 5 l ad gangen uden at bruge plasmaekspandere, hvilket er den mængde, man tappede i det største forsøg, der er lavet (3). Hvorfor så bruge albumin, som i øvrigt er ret dyrt? Er det ikke bare en dårlig vane? Det er interessant, at albumin har sænket dødeligheden hos patienter med peritonitis i et enkelt forsøg, men forsøget var fx ikke blindet, og jeg er enig i, at der er behov for yderligere forsøg.

Foranlediget af debatten om albumin har Cochrane Hepato-Biliary Group netop taget initiativ til, at der bliver lavet en Cochrane-oversigt om dekompenseret levercirrose. Så længe vi ikke ved, om albumin øger mortaliteten eller ej hos disse patienter, mener jeg, man bør afstå fra at bruge albumin, eller i hvert fald kun bruge det som led i et stort randomiseret forsøg, der skal besvare spørgsmålet. Jeg synes, det er for risikabelt at forlade sig på surrogateffektmål. Der er alt for mange eksempler på, at surrogatmålene bedres, mens patienterne forværres (4). Det synes også at gælde for albumin. Albumin øger sikkert blodtrykket hos kritisk syge patienter, men det øger desværre også dødeligheden (1).

Litteratur