Artikel
Alene med fedmen
9. jan. 2006
10 min.
»Hidtil har tilbuddene til de overvægtige været for dårlige.«
Det mener John Sahl Andersen, alment praktiserende læge i København, og giver hermed udtryk for en frustration hos mange alment praktiserende læger.
De mangler egentlige henvisningsmuligheder for de overvægtige, og de efterlyser et samarbejde med hospitalslægerne.
Selv om der tit er succeshistorier blandt de alment praktiserende læger, er der oftere fiaskoer med hensyn til at få kiloene til at glide af de overvægtige patienter.
Samtlige danske undersøgelser viser, at vi bliver federe, meget federe. Faktisk viser en prognose fra WHO, at op mod en tredjedel af alle voksne europæere vil være fede inden år 2030.
Alligevel ser det ud til, at de praktiserende læger er overladt til deres entusiasme, når de skal forsøge at sætte lægefagligheden ind i bekæmpelsen af et problem, som langt hen ad vejen er svært at helbrede, fordi det primært er et spørgsmål om livsstil.Flere af de læger, Ugeskriftet har talt med, tilhører entusiasterne.
De kan finde tid »til at knibe en patient i røven, som står og tager sig en hotdog ved pølsevognen«, som den tidligere topidrætskvinde Charlotte Bøving, alment praktiserende læge i Varde, siger, og Pia Müller, Greve, har lige afsluttet et treårigt, selvfinansieret slankeprojekt, hvor samtlige 12 deltagere har tabt sig, nogle er nået ned på normalvægten.
Men den gængse bemærkning fra de alment praktiserende læger er, at behandling af overvægtige er en tung, næsten udsigtsløs tung opgave, fordi de fleste overvægtige, som lykkes at tabe sig, tager kiloene på igen.
John Sahl Andersen ønsker sig samarbejdspartnere, for som praktiserende læge i en praksis, som praksis er flest, er der sjældent tid og overskud til at gå i gang med det lange seje træk over for de overvægtige.
Han siger:
»Fedme er så omfattende et problem, at det er rigtig godt at have samarbejdspartnere. I store praksis har man måske råd og overskud til at have en diætist eller en sygeplejerske med det som specialområde, men i den typiske praksis er det svært at gøre.
I København kan vi henvise til et projekt om kost og motion, men det er kun for folk, der har en eller anden risikofaktor, fx hjerte-kar-sygdomme. De overvægtige falder ikke per automatik under den kategori.
Der er behov for at udvikle særlige tilbud, som er en intensiv behandling af fedme. Det synes jeg, at vi har svært ved at varetage i praksis.«
Pia Müller mener, at et tværfagligt behandlingscenter for overvægtige kunne være en god henvisningsmulighed for de praktiserende læger, og nævner den svenske speciallæge Carl-Erik Flodmarks initiativ. I Malmø har han oprettet et særligt center for overvægtige børn, men børnene kommer kun med deres forældre, for forældrenes opbakning er afgørende vigtig for behandlingens succes.
I forlængelse heraf mener Pia Müller, at det ville være godt at foretage en livsstilssamtale ved fireårsundersøgelsen - ikke kun med barnet, men med familien.
»Der er mange kilder til viden om sund livsstil, men der er mange forvirrende signaler. Der er dog ingen tvivl om, at vi som læger stadig har stor autoritet i det spil. Der bliver lyttet til, hvad vi siger. Sundhedsplejersker kan også udføre opgaven, men vi har som læger en langt større autoritet«, siger hun.
Helt galt centralt
Motion på recept har været et af de helt store medieslagnumre. Her var måske columbusægsløsningen, som alle har efterlyst. Men motion på recept er et godt eksempel på, at der mangler central styring af sundhedsvæsenets tilbud til de overvægtige.
For motion på recept er kun en mulighed i få amter, og indtil videre kun som et forsøg. Det undrer og skuffer alment praktiserende læge Leif Skive, Hørsholm, men det undrer og skuffer ham endnu mere, at der ikke centralt evalueres, om motion på recept er alle slankekures moder eller ej.
»Motion på recept har skabt meget opmærksomhed blandt læger, og tit får jeg spørgsmålet fra kolleger om, hvordan de kan udskrive en recept på motion, men jeg må desværre sige, at det kun er et forsøg i få amter. Generelt savner jeg centrale retningslinjer for behandlingen af fede, og motion på recept er et eksempel på, at noget er helt galt centralt.
Jeg troede som en selvfølge, at der i Sundhedsstyrelsen var en person, som samlede alle resultater sammen fra projekterne med motion på recept for at evaluere og efterfølgende komme med et centralt udspil. Det er der ikke planer om! Vi risikerer, at det her initiativ smuldrer væk. Det er grotesk, at amterne hver især rider deres egen lille hest«, udtaler Leif Skive.
No cure, no pay
Charlotte Bøving lancerer et forslag, som nok vil få hårene til at rejse sig på et par praktiserende læger. Honorer forebyggelsen af fedme:
»Sundhedsvæsenet er ikke godt nok gearet til at tage sig af de overvægtige. Alene det at sidde i tre år og vente på en diætisthenvisning! Det betyder, at de praktiserende læger må tage flere og flere roller på sig, fordi vi ikke har nogen at henvise til. I en situation med mangel på praktiserende læger er det ydermere træls, at vi skal tage mere på os. Jeg kunne godt tænke mig, at det blev honoreret, at man som praktiserende læge lavede godt forebyggelsesarbejde for de overvægtige. Tankegangen om no cure, no pay kan jeg godt lide. Det vil sætte mit arbejde på en piedestal, at jeg har opnået resultater med forebyggelsesarbejdet i stedet for at være den, der bare langer piller over skranken.
Læge og professor Stig Pramming, administrerende direktør i det internationale sundhedsnetværk Oxford Health Alliance, mener også, at tiden er moden til at afprøve økonomiske incitamenter for lægerne. Det vil i højere grad få lægerne til at hjælpe patienterne til at leve sundt, mener han.
»Det er nødvendigt at finde ud af, hvordan profylaktiske indsatser kan måles. Før er det ikke muligt at lave økonomiske incitamenter. Jeg synes fx, at det ville være udmærket at honorere de alment praktiserende læger for at gøre en proaktiv indsats over for de overvægtige børn«, udtaler Stig Pramming.
Sygehusene svigter
De praktiserende lægers samarbejde med sygehusene om de overvægtige får bundkarakter. Ja, der er faktisk ikke noget samarbejde, for egentlig behandling af fedme findes ikke, kun af de mange fedmerelaterede sygdomme.
John Sahl Andersen siger:
»Sekundærsektoren tager sig ikke af det problem. De patienter, som er overvægtige, bliver behandlet og sendt hjem igen. Sygehusene har heller ikke nogle særlige tilbud til de overvægtige bortset fra diætisterne. Jeg synes ikke, at de patienter, som jeg ser, kommer hjem fra sygehusene med et egentligt tilbud om hjælp. De overvægtige er overladt til at gå ud på markedet uden for sundhedsvæsenet, og der er der mange ,gode` tilbud om vægtvogtere, og jeg skal komme efter dig, men det er ikke tilbud, som tænker forebyggelsen og behandlingen ind i en stø rre sundhedsmæssig sammenhæng. Jeg har da set folk, som har tabt sig efter at have brugt penge på markedet uden for sundhedsvæsenet, men vi skulle da også gerne kunne tilbyde et slanketilbud inden for sundhedsvæsenet.«
Pia Müller kortlagde på et tidspunkt de tilbud til de overvægtige, som fandtes alene i Greve Kommune, og hun blev meget overrasket over det store varierede udbud. Men ingen tilbud var evidensmæsssigt velunderbyggede.
Selv om det lokale sygehus, Roskilde Amts Sygehus i Køge, smykker sig med titlen af forebyggelsessygehus, er der så godt som intet samarbejde med de praktiserende læger om behandlingen af overvægt.
Det beklager Pia Müller.
Hun så fx gerne, at der blev oprettet en ny stilling som praksiskoordinator for livsstilssygdomme. Det kunne efter hendes mening gøre sygehuslægerne mere bevidste om, at der må et bredere syn på sygdom til over for de overvægtige og et bedre samarbejde med primær sektoren, hvis det nødvendige skridt fremad i behandlingen skal ske.
»En livsstilspraksiskonsulent kunne man henvende sig til, hvis enten epikriserne eller henvisningerne ikke var i orden. Jeg tror, at man ligesom på medicinordinationer, hvor der er praksiskonsulenter, kunne forbedre kommunikationen betydeligt. Som praktiserende læge har vi fx et problem i forhold til behandling af overvægtige hjertepatienter. Hvor meget kan man som praktiserende læge sætte dem til? Hvad kan de tåle efter et ophold på en sygehusafdeling? Praktiserende læger har ikke altid tid til at kontakte sygehuset for at følge op på epikriserne. En livsstilspraksiskonsulent kunne være med til at forbedre den situation«, mener Pia Müller.
Diætister deler læger
Visse læger har - og kun under særlige omstændigheder - mulighed for at henvise de overvægtige til en diætist, men diætister er der delte opfattelser af blandt læger.
Charlotte Bøving bruger dem i forhold til meget svære tilfælde, og hun er forarget over, at der er tre års (!) ventetid til en diætist, hvis du bor i Ribe Amt.
»Tænk på hvor mange penge en diætist kan spare samfundet ved, at folk ikke kommer på sygehuset med sygdomme«, siger hun.
Karin Pryds, Skødstrup, nævner, at Dansk selskab for almen medicin arbejder for, at diætister burde være en naturlig del af sundhedsvæsenet, og hun synes, at indikationen for at blive henvist skal være mere mild - patienterne skal ikke nødvendigvis have en sygdom for at blive henvist.
Leif Skive mener, at kvaliteten af diætisterne er meget forskellig og advarer kollegerne om at bruge diætisterne ukritisk.
»Diætister er alt muligt af en blanding mellem velmenende husholdningslærere til meget dygtige folk. Det er et lotterispil, hvem man henviser til, og nogle steder er henvisningsmulighederne så strenge, at man kun kan henvise de overvægtige, hvis de er så fede, at de må i trillebør for at komme på sygehuset«, udtaler Leif Skive.
Pia Müller ser mest af alt diætister som en nødløsning for den praktiserende læge men tilføjer, at de måske har en rolle som coach for de overvægtige.
»Mange af de patienter, som kommer til mig og ønsker en henvisning til diætist, spørger jeg, før jeg giver dem en henvisning, om, hvordan de selv mener en god kostplan ser ud, og de fleste patienter er i stand til at lave en perfekt kostplan. Jeg ved, at jeg bliver uvenner med diætisterne, men jeg mener ikke, at de spiller den store rolle«, siger Pia Müller.
Nye kommuner
Blandt de praktiserende læger er der forhåbninger eller snarere forventninger om, at de kommende, større kommuner med deres nye opgaver inden for sundhedsfremme og forebyggelse vil tilbyde de overvægtige nye behandlingstilbud.
Blandt andre nævner Charlotte Bøving mulighederne i et sundhedscenter. Her kan læger og andre faggrupper i samarbejde skabe nye tilbud til folk med vægtproblemer.
»Jeg kan kun håbe på, at de nye kommuner kommer til at løfte opgaven bedre end hidtil. I et sundhedscenter kunne man måske give opgaven med at behandle de overvægtige til læger, som synes, at det er sjovt kun at arbejde med det her. En sygeplejerske kan også være en bedre vejleder end en praktiserende læge, som ikke rigtigt gider det«, siger Charlotte Bøving.
Karin Pryds mener, at læger bør søge indflydelse i kommunerne for at være med til at lægge handlingsplaner for overvægt.
Modstand internt
Pia Müller vurderer, at der blandt nogle praktiserende læger er en manglende interesse for eller direkte modstand mod at give sig i kast med at behandle de overvægtige. Tidligere lidet prangende behandlingsresultater skræmmer.
»De praktiserende læger er præget af, at de har set mange fiaskoer inden for deres fedmebehandling. Det gør dem meget tunge i skulderen, når der kommer folk ind med problemet overvægt. Lægerne tager del i nederlaget, når behandlingen ikke lykkes. Det skal vi lære at komme ud af og forholde os mere professionelt til det. Jeg tror ikke, at mine kolleger er klar over, hvad fedmeepidemien kommer til at betyde på sigt, hvis ikke vi gør noget nu«, siger Pia Müller.
Hun er på det rene med, at der hos de praktiserende læger er forskellige behandlingstilbud, »for der vil være praktiserende læger, der ikke kan det her og ikke har interesse i det«, men hun synes, at det er et alvorligt problem, hvis lægen slet ikke gør noget for de overvægtige, for så er de overladt til tilbud, hvoraf mange ifølge Pia Müller er svindel og humbug.
I et projekt, hvor hun har forhørt sig hos en række praktiserende læger om deres behandling af overvægtige patienter, har hun gjort et overraskende fund. Lægerne ved ofte ikke, at patienterne vejer for meget.
»Jeg bad lægerne om at vurdere, om patienterne er undervægtige, normalvægtige og overvægtige. For de normalvægtige gættede lægerne for 91 procents vedkommende rigtigt, men når vi kom til de overvægtige, var det kun ca. halvdelen af lægerne, som kunne se, at patienterne var overvægtige. Det blev helt katastrofalt, da vi kom op i fedmegruppen [BMI >30, red.], da vurderede lægerne kun 29 procent af patienterne rigtigt. Vi er dårlige til at se, hvem vi skal have fat i. Når vi ikke kan se problemet, kan vi heller ikke gøre noget ved det«, udtaler Pia Müller.
LÆS MERE PÅ UGESKRIFTET.DK
Hvis du vil læse mere om emnet, kan du finde links og referencer nedenfor: