Alkoholbehandlingen er en rodebutik

Kommunernes alkoholbehandling svinger for meget i kvaliteten, og alt for mange steder møder den alkoholafhængige ikke sundhedsfagligt personale på behandlingsinstitutionerne. Sådan lyder de overordnede konklusioner i en rapport, som Lægeforeningens Misbrugsudvalg i dag offentliggør.

»Det er foruroligende og urimeligt at patienter med alkoholproblemer bliver behandlet forskelligt fra kommune til kommune,« siger en af rapportens forfattere, overlæge Ulrik Becker, Hvidovre Hospital.

Lægeforeningen opfordrer nu de centrale sundhedsmyndigheder til at formulere kvalitetskrav til landets alkoholinstitutioner.

»Der skal være retningslinjer for kvaliteten i alkoholbehandlingsinstitutionerne«, siger Jette Dam-Hansen, praktiserende læge og medlem af Lægeforeningens bestyrelse. »De konkrete procedurer for behandlingen skal beskrives, og der skal være krav om en personalesammensætning, der har diagnostiske kompetencer, fordi alkoholmisbrug er en sygdom. Kommunerne har en stor social forståelse i deres tilbud, men det sundhedsfaglige må opprioriteres.«

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse oplyser, at en arbejdsgruppe med repræsentanter fra ministeriet selv, KL, Indenrigs- og Socialministeriet og Sundhedsstyrelsen er på vej med et oplæg til en kommunalt baseret godkendelses- og tilsynsordning for alkoholbehandlingssteder. Det forventes, at den nye ordning kan anvendes fra næste år.

Kommunerne underprioriterer

Der antages at være omkring en halv million alkoholmisbrugere i Danmark. Af dem vurderes 140.000 at være afhængige af alkohol. Hvad kan de gøre, hvis de vil behandles? Indtil 2006 kunne de gå til en af de tidligere amters 17-18 institutioner. Efter kommunalreformen blev opgaven lagt ud til de 98 kommuner. Det var ikke paradis, da amterne bestyrede tilbudene, lyder det fra Lægeforeningens rapport, som konkluderer, at det er det heller ikke blevet efterfølgende. Rapporten er skrevet på baggrund af besvarelser af spørgeskemaer sendt ud til alle 98 kommuner - 80 har svaret.

Ligesom der er stor forskel i tilbuddene, er der forskelle på, hvor mange penge, kommunerne bruger på området.

»Der er klart mange kommuner, der underprioriterer opgaven. Ifølge Danmarks Statistik bruger nogle kommuner 10 kr. per borger til alkoholbehandling. Andre 140 kroner. Den store variation på området tyder på, at mange kommuner godt kunne stramme sig mere an på dette område.«

Rapporten har ikke undersøgt, om der er en sammenhæng mellem kvalitet og økonomi, men rapportens anden forfatter, praktiserende læge Sverre Barfod, opfatter, at alkoholbehandlingen er blevet et spareobjekt i nogle kommuner:

»Hvis kommunen kan finde en billig udbyder, eller en billigere løsning, så siger den ja tak. Det er derfor, at vi gerne ser, at der bliver visse kvalitetskrav, som en institution skal overholde for at kommunen kan bruge den,« siger han.

Størst er bedst

Kommunerne organiserer alkoholbehandlingen på forskellige måder og i forskelligt regi. Nogle har etableret egne tilbud - ikke bare de store kommuner, men også kommuner på ned til 21.000 borgere. De kan også indgå i en regional institution. Nogle kommuner køber ydelser på private institutioner. Endelig er flere kommuner gået sammen om at etablere fælles kommunale tilbud. Nogle gør lidt af hvert.

Sammenholdt med behandlingstilbuddet viser det sig, at større behandlingsenheder tilbyder den bedste behandling. Bedst i betydningen, hvad der er evidens for.

»Den gode institution er så stor, at den har mulighed for at tilbyde en differentieret kvalificeret alkoholbehandling. Det vil sige at have stor tværfaglighed i personalet, eksempelvis med fastansatte læger og en fast psykiatrisk konsulent tilknyttet. Den kan sørge for, at der foregår en ordentlig kortlægning og diagnostik af patienten, hvilket er meget vigtigt, fordi de senere års forskning har vist, at alkoholpatienter har en lang række andre problemer end præcis alkoholmisbrug. Det er forskellige psykiatriske problemstillinger som angst og depression bl.a. og desuden somatiske problemer og sociale problemer,« siger Ulrik Becker

De små behandlingssteder vil omvendt have problemer.

»Når forskningen peger på at alkoholafhængige skal tilbydes differentieret og evidensbaseret behandling, kan man jo sige sig selv, at det kan institutioner, som er så små at de kun har 1,7 årsværk ansat, umuligt tilbyde,« siger Ulrik Becker.

Kvaliteten i behandlingen

Undersøgelsen forsøger at få et overblik over, hvilke behandlinger, kommunerne tilbyder på et par områder. F.eks. når det gælder abstinensbehandling. De fleste anvender benzodiazepiner. Men 36 pct. af kommunerne anvender en såkaldt NADA-akupunktur i den ambulante afrusning- og abstinensbehandling. Det er en behandling, der ikke findes evidens for. Det er især kommuner med eget behandlingstilbud, der tilbyder akupunktur.

Antabusbehandling bruger de fleste kommuner (93 pct.) Men der findes rent faktisk andre præparater, der med Ulrik Beckers ord er særdeles veldokumenterede, men de bruges i langt mindre grad. Igen er der en sigende forskel mellem flere af kommunernes egne tilbud og de fælleskommunale/regionale. Sidstnævnte bruger i højere grad de nye farmakologiske behandlingsprincipper end kommunernes egne - og i øvrigt de private behandlingsinstitutioner - gør.

»Behandlingen afhænger af størrelsen på institutionen, personalets uddannelsesniveau, herunder om der er en læge fast tilknyttet. Er den større og er der en læge fast tilknyttet, vil der være et fagligt miljø, der gør, at det er nemmere at samle den nyeste viden op,« siger Ulrik Becker.

Alkoholafhængighed er en sygdom

»Med den viden, vi har opnået i de senere år, er der ingen tvivl om, at det at være alkoholafhængig er forbundet med en række konsekvenser både af somatisk, psykiatrisk og social karakter,« siger Ulrik Becker. Derfor er et budskab fra Lægeforeningens rapport da også, at det sundhedsfaglige personale i alkoholbehandlingen skal oprustes.

Men kun halvdelen af kommunerne har sundhedsfagligt personale ansat. De bruger med andre ord alene socialtfagligt personale. De kommuner, der har egne tilbud eller benytter private tilbud, er mindre tilbøjelige til at anvende sundhedsfagligt personale end de regionale/fælleskommunale tilbud. Især regionale eller fælleskommunale tilbud har læger eller en psykiater ansat.

Over halvdelen af kommunerne har valgt at placere alkoholbehandlingen i socialforvaltningen. Det hænger dårligt sammen med opfattelsen af at alkoholafhængighed i al væsentlighed er et sundhedsproblem. Desuden skræmmer det folk væk:

»Rigtig mange af dem med et problematisk alkoholforbrug er ikke sociale klienter - de kommer fra alle sociale lag. Og de har ikke lyst til at gå ind ad en dør, som der står noget med socialforvaltningen på,« siger Sverre Barfod.

Praktiserende lægers vurdering

De fleste praktiserende læger har om ugen mellem en og fem kontakter, som skyldes alkohol, viser rapporten, hvor man også har fået omkring halvdelen af landets praktiserende læger til at besvare spørgsmål. Godt 60 procent af de praktiserende læger synes, at udbud og kvalitet i den ambulante behandling er utilstrækkelig. Mange efterlyser bedre samarbejde.

»Det, vi mangler, er, at kommunerne udpeger en alkoholansvarlig, som skal sørge for kontakten mellem os, kommune og behandlingssted, og som sørger for, at borgeren ved hvor, hvordan og hvornår, man kan henvende sig, hvis man ønsker behandling for misbrug. Det er der ikke mange steder,« siger Sverre Barfod.

Kommunernes Landsforening (KL) holder i dag en konference med emnet »Kvalitet og organisering i den kommunale misbrugsbehandling.«

Se rapporten på www.laeger.dk

Tal fra rapporten

51 pct. af kommunerne har placeret alkoholbehandlingen i socialforvaltningen - 21 pct. i sundhedsforvaltningen.

Halvdelen af kommunerne har ansat personale med mellemlang sundhedsfaglig uddannelse.

90 pct. har ansat socialfagligt personale.

En fjerdedel af kommunerne har fast læge. Godt 15 procent har fast psykiatrisk assistance.

25 pct. har egne tilbud. 25 pct. er i en fælleskommunal institution. 20 pct. køber hos privat udbyder og 25 pct. køber ydelser hos en regional institution. Der er overlap, så kommuner køber ydelser flere forskellige steder.

36 procent af kommunerne anvender NADA-akupunktur i abstinensbehandlingen.

Næsten alle kommuner anvender antabus. Men hhv. 40 pct og 70 pct. bruger ikke Acamprosat og Nalterxon, som er to veldokumenterede farmakologiske behandlinger.