Alle kan få højdesyge - også de nepalesiske bærere

Bæreren var blåsort om læberne, grå i huden og havde et mat skær i øjnene. Den spinkle 38 år gamle Purna Rai flød ud i den stol, som hans kammerater havde placeret ham i. De havde båret ham ned fra Chhukung, ca. tre timers vandring fra og 400 højdemeter over Pheriche. Dermed havde de midlertidigt reddet hans liv, men tilstanden var stadig yderst kritisk. Hans vejrtrækning var uregelmæssig og overfladisk og truede med at stoppe når som helst. Jeg greb ham under armene og råbte på hjælp.

Pheriche ligger i 4.300 m o.h., ca. 20 km fra og 1.000 højdemeter under Mount Everest Base Camp. Vi var tre udlændinge: Martin Wilcox, amerikansk pensioneret flådekirurg, Tobias Ibfelt, dansk stud.med., og mig selv; og tre nepalesere: Bhuwan Acharya fra Kathmandu og de to erfarne lokale hjælpere Namkha Sherpa og Ang Rita Sherpa. Vi var udsendt af Himalayan Rescue Association (HRA), en nepalesisk non-profit organisation oprettet med det primære formål at forebygge og behandle højdesyge. På dette tidspunkt havde vi været på hospitalet i Pheriche i godt to uger og havde allerede en hel del erfaring med de kliniske manifestationer af højdesyge.

Højdesyge opstår, hvis man går »for højt, for hurtigt« i forhold til kroppens akklimatiseringsevne. Med stigende højde over havoverfladen falder barometertrykket og dermed indåndingsluftens iltindhold. Hvis man stiger langsomt nok, når kroppen at kompensere for det lavere iltindhold. Går det for stærkt, påvirkes homøostasen, og man udvikler én eller flere af de tre manifestationer af akut højdesyge: simpel akut højdesyge (acute mountain sickness, AMS), højde-lungeødem (high-altitude pulmonary edema, HAPE) og højde-hjerneødem (high-altitude cerebral edema, HACE). HAPE og HACE er livstruende, mens AMS ikke i sig selv er livsfarlig - hvis man respekterer symptomerne og reagerer hensigtsmæssigt. Alle kan få højdesyge, men nogle er mere udsatte end andre. Selv om den primære årsag som sagt er »going too high, too fast«, øges risikoen for højdesyge af dehydrering, udmattelse, indtagelse af alkohol eller af medikamenter, der virker CNS- eller respirationsdeprimerende, og muligvis af infektion. Der er ingen beskyttende virkning af køn, alder eller fysisk form; unge, raske elite-triatleter har samme risiko for højdesyge som ældre, utrænede personer (eller måske endda større risiko: de førstnævnte vil formentlig presse sig selv mere end sidstnævnte på vej op ad bjerget, som de er vant til ved havoverfladen, og har dermed øget risiko for at overskride kroppens akklimatiseringsgrænse). Børn kan også få højdesyge.

En nepalesisk bærer med alvorlig højdesyge

I fællesskab bugserede Bhuwan, Martin og jeg patienten ind på et leje i husets varmeste (læs: mindst kolde) rum, satte ham op med ryggen mod væggen og fik monteret en iltmaske på ham. Pulsoxymeteret viste 35. Måling med pulsoxymeter er upålidelig ved lav iltmætning, men jeg havde ikke videre svært ved at tro på denne værdi. Lun-gestetoskopi bekræftede mistanken om svært højde-lungeødem, HAPE.

Højdesyge er en klinisk diagnose. Symptomerne på AMS, den milde manifestation, er uspecifikke: hovedpine, svimmelhed, appetitløshed, kvalme, opkastning, søvnforstyrrelser og træthed. Det væsentligste symptom er hovedpine, men over for trekkerne lagde vi stor vægt på, at ethvert symptom hos en person i bjergene skal betragtes som AMS, indtil andet er bevist. Symptomerne på HACE er ataksi, konfusion/ desorienteret opførsel, hallucinationer og bevidsthedssvækkelse stigende til coma. Ved HAPE ses hviledyspnø, hoste med frådende eller blodtingeret ekspektoration, hypoksi ved pulsoxymetri og stetoskopiske fund svarende til lungeødem. Hvor personer med HACE oftest anamnestisk har haft forudgående hovedpine, kan HAPE udvikles, uden at personen forinden har haft andre symptomer.

Med ilt fra en iltflaske - via en ansigtsmaske, der for flere gange siden havde været en engangsmaske - steg iltmætningen til omkring 65. Vi så på hinanden. Evakuering med helikopter til en lavere højde ville være sagen - normalt bedredes vore patienter med HAPE, der blev evakueret til Kathmandu, øjeblikkelig uden behov for yderligere behandling. Denne mulighed er dog normalt forbeholdt udlændinge med en god rejseforsikring (der vil dække helikopterudgiften på 3.000 USD), og ikke nepalesere. Men vi havde netop rekvireret en redningshelikopter, der skulle evakuere en engelsk trekker med HAPE og hans kone. Den var på vej, og måske kunne vi få bæreren med ned på samme transport? Bhuwan kontaktede vort Kathmandu-kontor over den primitive radio. Vores manager dér godkendte straks planen og lovede at hente manden i lufthavnen og sørge for ham dér.

An ounce of prevention is worth a pound of cure. Det gælder også for højdesyge, hvor det handler om at stige så tilpas langsomt, at kroppen når at vænne sig til højden - i praksis maksimalt 300 m pr. døgn, hvis man befinder sig mere end 3.000 m o.h. For nogle mennesker er selv denne stigningstakt for hurtig, mens andre snildt kan tåle hurtigere opstigning - det er bare næ-sten umuligt at forudsige folks evner i den retning. Hvis man vil optimere sin akklimatiseringsevne, hvad enten den er god eller dårlig, bør man samtidig drikke rigeligt og undlade at indtage alkohol eller medikamenter der svækker respiration eller bevidsthed. Acetazolamid (handelsnavn Diamox®) er et medikament, som i Danmark er bedst kendt som et gammelt glaukom-middel. Det har en række virkninger, blandt andet respirationsstimulation; selv om der er uenighed om den korrekte dosering, er der bred enighed om, at det kan anvendes forebyggende mod højdesyge. Da det også har en række bivirkninger, og der ikke er 100% beskyttende effekt, anbefaler HRA ikke normalt acetazolamid til forebyggelse, men foretrækker at reservere det til behandling.

Respekt for guderne

Lyden af helikopteren nåede os få minutter senere. Bhuwan spænede i forvejen for at advisere piloten om den ekstra passager. Namkha er 61 år, tidligere ice fall-sherpa på Everest og har arbejdet for HRA i de 30 år, organisationen har eksisteret. Han bugserede de 50 kg patient op på ryggen, stadig med iltmasken på, og Martin greb iltflasken. Sammen løb vi mod helipad'en, en tur på ca. 400 meter. Undervejs passerer man landsbyens mani-sten - en stor bunke sten med indhuggede mantra'er. Vil man stå sig godt med guderne, gør man klogt i at passere stenene med uret. Desværre var det et højresving, og desværre valgte vi at løbe den korteste vej rundt om stenbunken - mod uret. Det hævnede sig omgående: Ca. 100 meter før vi nåede helipad'en så vi helikopteren lette. Den passerede lavt forbi os i en sky af støv - mens vi vinkede og råbte som rasende ad den - og forsvandt i retning mod Kathmandu.

Mange trekkere tror, at deres guide eller bærer(-e) ikke kan få højdesyge. Det er ikke rigtigt; ofte er de mere udsatte end trekkeren. Mange bærere kommer fra lavlandet og er lige så uakklimatiserede som de turister, de arbejder for. Det vil sige, at de burde følge de samme regler om højdeakklimatisering, som gælder for alle andre; men ofte er deres arbejdsgivere, turister såvel som nepalesere, uvidende om eller ligeglade med disse r egler. Bærerne er ofte overanstrengte, hvilket øger risikoen for højdesyge yderligere. Mange af dem kender ikke symptomerne på højdesyge, men selv hvis de kender dem og føler sig syge, vil de ofte benægte symptomer. Dels fordi bærerne selv betragter sygdom som et tegn på svaghed; dels grundet frygt for at blive fyret og sendt ned ad bjerget uden løn. I Nepal er der intet Arbejdstilsyn og ingen lov om sygedagpenge.

At disse bærere også ofte er fejlernærede, utilstrækkeligt påklædt og overnatter under primitive forhold - omstændigheder der øger deres risiko for fald- og vridtraumer, forfrysninger og infektioner - nævnes blot for fuldstændighedens skyld. Muligheden for evakuering i tilfælde af alvorlig sygdom eller tilskadekomst, som vi vesterlændinge kan forsikre os til, er nærmest ikke-eksisterende, medmindre der findes et »lift of opportunity« med en syg vesterlænding. En enkelt gang lykkedes det os at presse et trekking-firma til at betale for helikopterevakuering af én af deres ansatte - en køkkenassistent med livstruende HAPE. Den begivenhed fejrede vi som en stor sejr. De suverænt sygeste patienter, vi så i løbet af sæsonen, var nepalesere.

Bhuwan kom tilbage fra helipad'en med tårerne løbende ned ad kinderne. Det er den eneste gang, jeg har set ham miste fatningen. Til gengæld var han nu rasende og ulykkelig på samme tid. Rasende over en pilot, der havde nægtet at tage en ekstra passager ombord med henvisning til vægtproblemet - et problem, som ved en tidligere lejlighed havde været ikke-eksisterende, da en pilot fra det samme selskab tog en lokal blaffer med til Kathmandu sammen med to udlændinge - og som havde nægtet at afvente min og Martins ankomst for sammen at finde en løsning. Ulykkelig på patientens vegne, som på grund af pilotens beslutning risikerede at dø af en sygdom, som er reversibel og let behandlelig - hvis man bliver evakueret.

Behandlingen af højdesyge handler om at optimere kroppens ilttilførsel. Ved den milde form, AMS, kan man almindeligvis nøjes med at vente på, at kroppen akklimatiseres - dvs. at man kan blive i samme højde, men bør undlade at stige yderligere, før symptomerne forsvinder. Acetazolamid anvendes til at fremskynde akklimatiseringsprocessen.

Ved de sværere former, HAPE og HACE, er den ubetinget bedste behandling nedstigning - til højere barometertryk og iltindhold i indåndings-luften. Ud over acetazolamid består medikamentel behandling af HAPE i Ca-antagonisten nifedipin; ved HACE gives dexametason.

Sidste forsøg med en overtrykspose

Nederlag. Vi luskede slukøret tilbage til hospitalet - i et betydeligt reduceret tempo. Vi havde næsten ingen ilt på iltflaske tilbage - eller batterikapacitet til at drive iltkoncentratoren. Vores batterier, der blev opladet af sol- og vindenergi, havde kun en tredjedel af den kapacitet, der skulle til for at forsyne iltkoncentratoren med elektricitet døgnet rundt. Vi koblede Purna Rai til iltkoncentratoren. Dermed reducerede vi også chancerne for, at batterierne ville kunne oplade fuldt i løbet af eftermiddagen, til nul.

Hele dagen, mens vi behandlede Purna Rai, sad hans to niecer tavse ved hans side. De arbejdede selv som bærere og var kommet ned fra Chhukung, da de hørte om hans sygdom. Det var svært ikke at blive berørt af deres stille opbakning - de afslog vores tilbud om mad og drikke, sad der bare. Vores sympati var afgjort hos dem - og slet, slet ikke hos hans nepalesiske arbejdsgiver, som også pludselig mødte frem og i dén grad signalerede »Nu går det vel bedre - ud herfra og ned ad bjerget med dig!« Måske var han bange for at blive bedt om at betale for mandens behandling, hvilket vel ikke var urimeligt, al den stund han havde et medansvar for sin bærers sygdom.

Men situationen var uholdbar. I løbet af eftermiddagen steg iltmætningen under ilttilførsel til 80, men faldt omgående til under 60 uden ilt. Klinisk blev lungeødemet også værre uden ilt - vejrtrækningen blev raslende, og Purna Rai fik tiltagende hoste. Ved fælles rådslagning besluttede vi at gøre forsøget med en overtrykspose.

Er nedstigning ikke mulig, fx på grund af dårligt vejr, eller fordi patienten er for dårlig, iværksættes behandling med ilttilskud. Er ilt ikke tilgængelig, kan behandling i en overtrykspose komme på tale. Det er en ca. 1 x 2½ m stor oppustelig sæk fremstillet af plastic- og gummimaterialer, og som kan pustes op til et overtryk på ca. 120 mmHg. Herved simulerer man nedstigning til en højde med tilsvarende højere barometertryk og iltindhold. Vi havde selv prøvet overtryksposerne af ved ankomsten; med højdemålere om håndleddet kunne vi opnå en simuleret nedstigning til omkring 2.600 m o.h., 1.700 m under den reelle højde!

Ulempen er, at patienten skal ligge ned i den - notorisk en skidt lejring for nogen med lungeødem. Desuden er det i længden en klaustrofobisk, varm og fugtig oplevelse at ligge inden i sådan en sæk, selv om der er plasticvinduer i, og man kan tale sammen. For staben er det også hårdt - posen holdes oppustet, tilføres frisk luft og udluftes (nogenlunde) for CO2 ved vedvarende brug af en fodpumpe. Gevinsten er bedring i iltmætning og symptomer - i hvert fald nogle gange.

Vi skiftedes til at hoppe på fodpumpen. Ingen af os syntes mere, at der var koldt i fællesrummet. Indimellem talte vi med Purna Rai, der også havde travlt med at tørre duggen af plasticvinduerne indefra. Han havde pulsoxymeteret med ind: Iltmætningen lå omkring 70, ikke så høj som med ilt, men bedre end de 55 uden ilt. Til gengæld havde han stigende puls og respirationsfrekvens og så noget opkogt ud; formentlig var vi ikke gode nok til at lufte CO2 ud, selv om vi pumpede på livet løs. Da både vi og han var trætte af forsøget, lukkede vi ham ud. Det havde været en lidt skuffende oplevelse - vi havde håbet på en mere eklatant effekt. Vi blev enige om i første omgang at forsøge at klare natten uden overtryksposen.

Det er af indlysende grunde vanskeligt at udføre klinisk forskning i højdesyge - når folk bliver syge, er de ofte langt fra hospitaler og andre institutioner. Desuden er de livstruende komplikationer, HAPE og især HACE, (heldigvis) sjældne. Pheriche er et af få steder i verden med et patientunderlag, der er højt nok til at kunne udføre forskning i højdesyge. Denne sæson så vi 44 patienter med HAPE og 17 patienter med HACE - helt ekstreme tal. Der var ingen dødsfald på hospitalet, men rapporter om dødsfald af højdesyge nåede os flere steder fra - fra Namche Bazar (3.400 m o.h.) til Everest Base Camp (5.400 m o.h.).

Intenst men ikke intensivt

For anden nat i træk delte vi natten mellem os. Kl. 03 stod jeg op og afløste Martin. Batterierne var næsten afladede - det er oftest vindstille om natten, og der er selvfølgelig ingen sol - så vi kunne ikke give Purna Rai ilt hele tiden. I starten kunne jeg give ham 15 minutter med ilt (6 l/min) pr. time, før alarmen for lav batterispænding lød. Efterhånden som batterierne blev mere og mere flade, gik jeg ned i den tid, jeg gav ham ilt - til sidst hed regimet to minutter med og 58 uden ilt.

Det er ikke så fedt at være »intensivlæge in spe« på verdens tag, når man ikke rigtig har noget at bruge sin tek-niske kunnen til, ud over at tænde og slukke en iltkoncentrator. Indimellem listede jeg hen til patienten - han strakte reflektorisk en finger frem, når jeg prikkede ham på skulderen - målte hans iltmætning og puls og henholdsvis åbnede eller lukkede for ilttilførslen. I minutterne med ilt gik det lidt bedre; iltmætningen steg, respirationsfrekvensen gik ned, og hans hoste aftog. I tiden uden ilt gik det igen ned ad bakke.

Grunden til det store antal højdesyge personer i denne sæson var især 50-årsjubilæet for den første bestigning af Mount Everest. Der var et usædvanlig stort antal ekspeditioner og trekkere med hhv. toppen og Base Camp som mål, og de medbragte selvføl gelig en masse guides, climbing sherpas, bærere, kokke og køkkenassistenter. Som kuriosum optrådte endvidere et større antal liaison officers: regeringsansatte, der skulle kontrollere, at ekspeditionerne overholdt reglerne og opførte sig ordentligt osv. Deres vigtigste opgave var nok at kontrollere, at kun personer, der havde betalt den excessive afgift for at bestige Everest, fik adgang hertil. Motivationen hos disse funktionærer til at tilbringe en god måned i Base Camp var bestemt til at overse - og hertil kræves vel også en ultimativ form for omstillingsparathed. I hvert fald var gruppen ikke underrepræsenteret blandt vores højdesyge patienter, og mange fik en attest på, at de var uegnede til tjeneste i de høje bjerge. Men i øvrigt var alle grupper repræsenteret - udlændinge og nepalesere, vesterlændinge og asiater, trekkere og bjergbestigere, arbejdsgivere og -tagere, mænd og kvinder, børn og voksne, unge og gamle, rige og fattige ...

Om morgenen var Purna Rai bedret noget, selv om han stadig var meget kortåndet. Stik imod alle odds erklærede han sig selv klar til at fortsætte ned ad bjerget. Vi var ikke begejstrede for at give slip på ham så tidligt, men på den anden side var det også usikkert at beholde ham i denne højde. Nu trådte Namkha atter i karakter. Han stablede resolut endnu engang patienten på ryggen og gik af sted med ham - for at aflaste den bærer, der ellers var hyret til samme opgave, det første stykke vej ned ad bjerget.

På vej væk fra hospitalet vendte Purna Rai sig halvvejs om og løftede armen til hilsen. »Tak for hjælpen!« Det var næsten det mest rørende af det hele. Det var mindre end et døgn efter, at han havde været døden nær af lungeødem. Nu var han på vej ned - i første omgang mod helbredelse, i anden omgang utvivlsomt mod nye opgaver som bærer - op og ned ad bjerget.