Skip to main content

Almen praksis: Helbredstjek? - Tak, helst ikke!

Journalist Klaus Larsen, kll@dadl.dk

16. aug. 2010
12 min.



Danskerne er blevet storforbrugere af helbredstjek. Om det så er på arbejdspladsen, i Matas eller i det lokale storcenter kan man få tilbudt måling af kolesterol, BMI, blodtryk, blodsukker og fedtprocent. Og det berører også den praktiserende læge, som bliver opsøgt af folk, som enten er urolige over tal fra en uautoriseret undersøgelse, eller som - under det ene eller det andet påskud - beder lægen om en forebyggende helbredsundersøgelse.

At forebyggende helbredsundersøgelser er godt, har længe været den vedtagne visdom på tværs af det politiske spektrum.

Således har Venstre foreslået blodtryksmåling som et tilbud til alle over 40 år og henviser bl.a. til Esbjerg Kommune, hvor borgerne kan få målt blodtryk i supermarkedet eller på biblioteket »uden nødvendigvis at skulle opsøge egen læge«, som det hedder i et forebyggelsesoplæg fra 2009.

Og i deres fælles udspil »Fair Forandring« vil S og SF indføre regelmæssige »forebyggende sundhedstjek« til alle over 45 år.

Sundhedsordfører Sophie Hæstorp Andersen (S) erkender dog nu, at der er forskellige holdninger til effekten af de forebyggende helbredstjek og tager forbehold over for udspillet:

»På den ene side er vi klar over, at der er faglige uenigheder om effekten. På den anden side synes vi også, at der er så meget at stå på, at vi gerne vil igangsætte og støtte lokale forsøg for at fremskaffe mere evidens«, siger Sophie Hæstorp Andersen.

Bekymringsindustrien

I foråret 2009 fremlagde DSAM sammen med PLO et forslag til, hvad et tilbud om regelmæssige sundhedstjek for alle 40-60-årige kunne indeholde. Det skete som reaktion på det vildtvoksende helbredscirkus og politikernes interesse for sagen ud fra devisen: »Skal det gøres, skal det gøres kvalificeret - i almen praksis«.

Siden er forslaget røget ned i en skuffe, og det ser næppe dagens lys foreløbig.

»Der er i hvert fald ingen grund til at markedsføre forslaget, så længe der er uenighed blandt forskerne om nytten af det«, siger de praktiserende lægers formand, Henrik Dibbern, med henvisning til de delte meninger i kølvandet på det såkaldte Sundhedsprojekt Ebeltoft, der blev indledt i 1991, kørte over fem år og blev publiceret i 2002. Hans skepsis gælder dog også mere målrettede screeningsprogrammer og den bagvedliggende »bekymringsindustri«.

»Selvfølgelig opdager man nogle flere forhøjede kolesteroler og blodtryk, når man måler 200 ansatte i en virksomhed. Men det er ikke nødvendigvis godt«, mener Henrik Dibbern:

»Det er det samme problem som generelt med screeninger: Når vi f.eks. mammografiscreener alle kvinder, finder vi nogle, som har begyndende brystkræft. Og det er jo tilsyneladende godt. Problemet er bare, at man i mange tilfælde diagnosticerer noget, som patienten aldrig havde behøvet at opfatte som en sygdom, eller bekymre sig over, måske fordi kræften af ukendte årsager i en del tilfælde aldrig bliver til noget«, siger Henrik Dibbern.

Trækker resurser væk

Men der er endnu en grund til, at det er dumt at screene og helbredstjekke en overvejende rask befolkning, mener Henrik Dibbern, nemlig, at det trækker resurser væk fra områder, hvor de kunne gøre mere gavn:

»Hvis vi i stedet koncentrerer os om højrisikogrupperne og dem, der faktisk er syge, ved vi, at det har størst effekt for den enkelte«.

»Der er end ikke enighed blandt forskere på det almenmedicinske område om, hvorvidt generelle helbredsundersøgelser gavner folkesundheden«, siger PLO-formanden. »Og i en tid med lægemangel og mangel på praktiserende læger, der får overladt mange andre, konkrete opgaver, vil vi i PLO ikke arbejde aktivt for at indføre helbredstjek«.

Heller ikke praktiserende læge Anders Beich mener, at almen praksis bør bruge resurser på generelle, forebyggende helbredsundersøgelser. Som tilknyttet Forskningsenheden for Almen Medicin i København har han været en af Ebeltoft-undersøgelsens mest skånselsløse kritikere.

Den almenmedicinske ekspertise er langtfra enig om værdien af den snart gamle undersøgelse, hvor man konkluderede, at helbredsundersøgelser giver »vundne leveår uden ekstra udgifter«.

Ifølge Anders Beich lever de 15-20 år gamle data ikke op til de krav, man stiller til forskning i dag. Han mener også, at undersøgelsen er blevet »oversolgt«, og at de gevinster, den dokumenterer, er »teoretiske« og i bedste fald »beskedne«.

Forskningsenheden i Århus står for den modsatte opfattelse.

DSAM: Brug for afklaring

PLO og DSAM var fanget mellem de to synsmåder og følte sig hverken kaldet eller klædt på til at vælge side. DSAM nedsatte derfor en arbejdsgruppe til at gennemgå litteraturen og vurdere evidensen for, hvad der virker og ikke virker.

Resultatet kom i februar sidste år i form af notatet »Forslag til forebyggende helbredsundersøgelser i almen praksis«. Heri fastslog arbejdsgruppen, at »forskningsresultaterne på flere områder er præget af usikkerhed« og foreslår, at man laver flere forstudier i mindre, lokal målestok (og tilvejebringer materiale, som alle kan være enige om), før man eventuelt inviterer alle landets 40-60-årige til regelmæssige, forebyggende helbredsundersøgelser.

Formanden for DSAM, Roar Maagaard, er enig i, at der er brug for en opfølgning til Ebeltoft-undersøgelsen. »Men resultatet dengang var så interessant, at vi syntes, det var værd at gå videre med. Derfor lavede vi forslaget om, hvordan man kunne forsøge at lave nogle pilottestninger af, hvordan det kunne gøres«, siger han.

Men i notatet foreslås ikke kun pilotundersøgelser. På grundlag af den eksisterende - men sparsomme - evidens på området kommer man også med forslag til, hvad der med rimelighed kan indgå i de helbredsundersøgelser, som folk åbenbart aldrig bliver trætte af at efterspørge.

Men skal man proaktivt gå ud og ulejlige 40-60-årige, der ikke selv har henvendt sig, med helbredsundersøgelser? Du kender jo dine egne patienter og deres historie, og du ved, hvem der har livsstilsproblemer osv., og som ville have gavn af en forebyggende samtale og måske et helbredstjek?

»Det er det, som vil være nyttigt at få afklaret. Der vil være ulemper - men der kunne også vise sig at være så store gevinster, at det var en god idé. Man skal ikke gennemføre en screeningsundersøgelse, før alle de forhold er afklaret«, siger Roar Maagaard.

Vi hænger på oprydningen

Lotte Hvas er ikke meget for at undersøge raske mennesker, hvis der ikke er en god grund. Og det er ikke en god grund, at man til et middagsselskab har hørt, at det er en god idé at få målt sit kolesteroltal.

Hun mener heller ikke, at Ebeltoft-undersøgelsen giver hende belæg for, at systematiske helbredsundersøgelser af raske er godt:

»Den viser, at nogle af de mennesker, der bliver tjekket og faktisk også retter sig efter lægens efterfølgende råd, får lidt pænere blodprøver, og måske taber i vægt - i hvert fald i en periode. Men den kan ikke samlet vise, at det forbedrer folkesundheden eller ændrer dødeligheden. Vi ved også for lidt om betydningen for de mennesker, der fravælger undersøgelsen, eller som ikke magter at følge lægens råd. I sidste ende kan det risikere at skade netop de mennesker, der har mest behov for lægens støtte«, siger Lotte Hvas.

Hun er i øvrigt træt af - som hun siger - »at rydde op efter bekymringslobbyens overfladiske helbredsundersøgelser«. Også dem, der foregår i offentligt regi, om det så er i KRAM-bussen eller i kommunalt regi.

»Forleden mødte jeg en mand, som efter et helbredstjek i Næstved var meget opskræmt. Han havde fået en liste med tal og værdier, som han viste mig, og var blevet bange for, at noget var helt galt. Der var tal for blodprocent, hvide blodlegemer, stofskifte osv. uden nogen nærmere forklaring. Og ved tre af tallene var der tilføjet fortrykt med rødt: ,Kontrol hos egen læge`. Intet om, hvorfor der skulle kontrolleres, eller hvad det betød. Det var helt op til hans egen fantasi og bange anelser«, siger Lotte Hvas.

»De skubber en masse opgaver over til os, uden at vi er blevet hørt. Kunne vi i det mindste ikke først blive enige om, hvad der er relevant for at forebygge?« siger hun. »Jeg ville have det fint med, at Næstved Kommune eller KRAM-busserne bare kunne rydde op efter sig selv, eller ansatte en læge til at tage en afsluttende samtale«.

Lotte Hvas er ikke imod at forebygge: Hun gør det hver dag, når hun taler med sine patienter.

»Men vi skal tænke os om, før vi buldrer ud med forebyggende ,tilbud` til mennesker, som ikke selv havde tænkt sig at henvende sig til sundhedsvæsenet - uden at vi har ordentlig dokumentation for, at det gør en forskel,« siger hun. PLO's næstformand Peter Magnussen er helt enig, og han mener ikke, at dokumentationen er god nok i dag:

»Vi vil gerne se evidens for, at helbredsundersøgelser faktisk har en påviselig nytteværdi for folkesundheden. Er det tilfældet, er vi selvfølgelig med på den«, siger Peter Magnussen.

Politikere fra hele spektret går ind for forebyggende

helbredsundersøgelser, men til dem siger I ...

»Vi siger: Det lyder interessant. Vi vil gerne være med, men det skal dokumenteres bedre, før man kaster sig over hele landet«, siger Peter Magnussen. »Hvis der ikke er evidens for, at det gavner folkesundheden, skal vi hverken bruge vores tid eller samfundets penge på det«.

»Alle skal have chancen«

Speciallæge i neurologi Heidi Søbirk fra det private firma Livlægerne vil gerne slå til lyd for generelle helbredstjek som et tilbud til alle over en vis alder. Hun foretrækker dog at kalde det »motiverende livsstilstjek«, og det er blandt andet, hvad hun og livlæge-partneren, anæstesiolog Charlotte Barfod, tilbyder medarbejderne i de firmaer og kommuner, som er deres kunder.

»Når man får folk til et sundhedstjek, får man faktisk mulighed for at sætte ind, før det går galt«, siger Heidi Søbirk. Hun mener, at alle over f.eks. 40 år - hvor risikoen for livsstilssygdomme stiger markant - bør have tilbudet om et forebyggende helbredstjek.

»Det kunne bestå af et personligt interview, der kortlægger tidligere og nuværende sygdomme, arvelige sygdomme og en livsstilsanalyse. Og så en lægelig undersøgelse med måling af bl.a. blodsukker, kolesterol, blodtryk, kondital osv. - og yderligere undersøgelse afhængig af interviewet«.

Heidi Søbirk understreger, at Livlægerne - netop fordi der står læger bag - har mulighed for at vurdere, om testresultaterne giver anledning til yderligere undersøgelser, eller om det er variationer uden betydning.

»Og så skal man ikke glemme, at test motiverer til at fastholde de gode vaner, også hos folk, som måske ikke har grund til at ændre så meget«, siger hun.

»Vi står for en rådgivning, hvor lægen gennemgår resultaterne, udarbejder en risikoprofil og inspirerer med konkrete råd til, hvordan man kan nu og i fremtiden kan nedsætte risikoen for livsstilssygdomme. Det er jo, når man har folk til undersøgelsen, at man kan give dem viden og motivation. Hvorfor vente med rådgivningen til f.eks. type 2-sukkersygen har udviklet sig?«

»Man kan heller ikke se på folk, om de har et højt kolesteroltal eller et højt blodtryk, før det bliver målt, og man kan have en livsstilssukkersyge uden nødvendigvis at være fed og inaktiv. Det skal der testes for. Og jeg synes, alle skal have chancen - ikke kun direktøren, som har råd til det«, siger Heidi Søbirk.

»Det er her, der er lys«

»Helbredsundersøgelser er en vindersag, fordi folk tror, de kan holde sig sunde, hvis de bliver undersøgt«, siger Anders Beich.

»Det er jo så nemt at finde ,noget` ved at måle blodtryk og kolesterol. Det er lige som Storm P.-tegningen med manden, der går og leder efter noget under gadelygten. Så bliver han spurgt: Har du tabt noget dér? Nej, svarer han. Men det er her, der er lys«.

Der findes ikke en ydelse i de praktiserende lægers honorartabel, der hedder »forebyggende helbredsundersøgelse«, men flere læger, som Ugeskriftet har talt med, er i et vist omfang tilbøjelige til at føje patienter, der beder om »et 50.000 km eftersyn«. Der kunne jo gemme sig en konkret frygt bag den lidt nonchalante henvendelse. Når Anders Beich konfronteres med bilmetaforen, spørger han patienten:

»Hvis du skal sydpå og beder mekanikeren give bilen et tjek, vil du så være tilfreds, hvis han lige åbner kølerhjelmen og siger ,Det ser fandeme godt ud` og lukker igen? For det er forudsigelseskraften i det generelle helbredstjek med blodtryk, kolesterolmåling osv., som jeg kan give dig«.

Hvis man ikke skal tilbyde f.eks. de 40-60-årig

forebyggende helbredsundersøgelser i almen praksis,

hvad skal man så gøre for den almindelige

forebyggelse?

»Finde de mennesker, som har få resurser til at komme videre i tilværelsen med deres problemer og sundhed. I stedet for at give alle bistandshjælp, så tag dem, der har behov. De mennesker, som er i størst risiko for at være vedvarende usunde, er folk, som ikke er i trivsel. Hvis folks basale behov i tilværelsen ikke er opfyldt - tryghed, nogen at snakke med osv. - har de ingen mulighed for at lave om på deres sundhedsadfærd. Dem vil jeg gerne hjælpe til at tro på, at de kan træffe nogle valg, der gør en forskel. Det er det, jeg gerne vil bruge min tid på«.

Screening - prisen værd?

  • Screener man 2.000 kvinder med regelmæssige mammografiundersøgelser i ti år, vil én af dem blive reddet af screeningen og undgå at dø af brystkræft.

  • Af de samme 2.000 vil ti raske kvinder unødigt blive betragtet og behandlet som kræftpatienter. De vil få fjernet hele eller en del af brystet, mange vil få stråleterapi og en del desuden kemoterapi.

  • 200 raske kvinder vil opleve en falsk alarm med den følelsesmæssige belastning, det medfører.

Kilde: www.cochrane.dk

Alt har en pris - og den kan være høj

  • En prænatal screening som fostervands- og moderkageprøven - som blev foretaget 3.500 gange i 2008 - skal sikre, at fosteret ikke har en kromosomdefekt, så barnet fødes med Downs syndrom.

  • Denne invasive prøvetagning tilbydes dog først, hvis en forudgående (risikofri) nakkefoldsskanning viser en risiko for kromosomafvigelse, som er større end 1:250.

  • En af hver 100 prøvetagninger medfører imidlertid, at kvinden aborterer pga. blødning eller udsivning af fostervand. Risikoen for at abortere et raskt barn er dermed 2,5 gange større end risikoen for, at fosteret har en kromosomdefekt.

Kilde: Screening - Status og perspektiver. 2009 (Region Midtjylland).

Cochrane-direktør: Screening gør mere skade end gavn

Direktøren for Det Nordiske Cochrane Center på Rigshospitalet, Peter Gøtzsche, er kendt for sit kritiske syn på screening, som han mener, der foregår alt for meget af uden evidens for nytteværdien. Han anser stort set alle screeningsprogrammer for at være skadelige, mens kun ganske få gør bevisligt nytte:

»Man kan ikke screene for sygdomme, uden at der er skadevirkninger. Derfor er man nødt til at undersøge, om de gavnlige virkninger står i rimeligt forhold til skadevirkningerne, før man træffer en beslutning om, hvorvidt screeningen ser ud til at være gavnlig overordnet set«.

Hvad er relevant at screene for, ud fra den eksisterende evidens?

»Det skal vi i gang med at undersøge. Vi har anmeldt en Cochrane-protokol og skal i gang med at lave et Cochrane-review over regelmæssige helbredsundersøgelser for at finde ud af, hvad vi ved, baseret på lodtrækningsforsøg«.

Skal Peter Gøtzsche udpege et screeningsprogram, hvor evidensen er entydigt positiv, er det testen af alle nyfødte for fenylketonuri (PKU) for at forebygge Føllings syge. Selv om den kun findes hos ca. seks af de ca. 65.000 børn, der fødes hvert år, tøver Peter Gøtzsche ikke med at bifalde screeningen - dels fordi testen er risikofri, og dels fordi den frygtede sygdom kan forebygges effektivt og uden skadevirkninger ved at følge en speciel diæt.