Skip to main content

Almennmedisin - et klinisk kunnskapsfelt mellom teori og praksis

Kirsti Malterud

2. nov. 2005
4 min.

Adekvat allmennmedisinsk praksis krever teoretiske perspektiver med plass for den kompleksitet og individualitet som kjennetegner enkeltmenneskers kropper og liv (1). Den pasientsentrerte kliniske metode er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for en slik forståelse. Det er viktig å sette pasientens stemme på dagsorden, men vi trenger også å stille spørsmålstegn ved hva vi regner som gyldig kunnskap for medisinsk praksis, hvordan kunnskapen rangeres, og hvem som har fullmakt til å bestemme dette. Ikke alle pasienter er kritiske, velopplyste, postmoderne forbrukere med krefter til krevende forhandlinger med legen. Empowerment -teorier, som handler om anerkjennelse, styrking og solidaritet kan bidra til å rette søkelyset mot sammenhenger mellom helse, makt og kunnskap.

Den biomedisinske forforståelsen er startkapitalen som jeg har med meg i min faglige ryggsekk. Men klinisk kunn-skap er den lokale øyeblikkskunnskap som blir til i møtet med pasienten (2, 3). Vurdering, fortolkning og skjønn kan ha den biomedisinske forforståelsen som en av flere mulige tolkningsrammer. Klinikeren trenger å vite hva som gjelder for de fleste, men må også gjøre en kritisk vurdering og tolkning av den gruppebaserte kunnskapen (4). Dette forutsetter at vi vet mest mulig om hva vi pleier å gjøre i møte med vanlig forekommende sykdomstilstander.

Klinisk kunnskap omfatter påstandskunnskap (at jeg kan fortelle hva jeg ser og gjør), men har sitt tyngdepunkt i erfaringsbasert og taus fortrolighetskunnskap (at jeg kjenner igjen noe som jeg har møtt før, for eksempel et uferdig, men likevel typisk sykdomsbilde) og ferdighetskunnskap (at jeg kan har noe i fingrene som kroppen min har kunnskap om).

Den medisinske fagkultur lever sitt liv i en bemerkelsesverdig vitenskapsteoretisk isolasjon. Forestillinger om at subjektivt og objektivt er vesensforskjellig, lever i beste velgående. Biomedisinens forskerideal, basert på laboratorieforsøket, reflekterer en tiltro til fakta og universelle sannheter som forlengst er forlatt innen moderne fysikk. Men biomedisinens tradisjonelle skille mellom det subjektive og det objektive utfordres av de funksjonelle eller «ubestemte» plagene. Er det diskrepans mellom symptomer og funn, er det funnene - eller rettere sagt mangelen på funn - som vanligvis blir utslagsgivende (5). Det medisinske blikket observerer fakta, mens pasientens erfaringer bestrides. Det objektive, som legen forvalter, har alltid større gyldighet enn det subjektive, som pasienten fremfører.

Vi glemmer kanskje at pasientens selvvurderte helbred er en sterk og uavhengig prediktor for fremtidig sykdom, død og funksjonstap. Vi glemmer kanskje også at befolkningens forståelse av sykdom og helbred kan være ganske annerledes enn medisinernes oppfatning. En salutogenetisk orientering, der oppmerksomheten rettes mot pasientens ressurser og styrke, kan være en viktig vaksinasjon mot medisinens risikoorientering.

Engels biopsykososiale modell beskriver et sirkulært samvirke mellom kropp, sjel og omgivelser. Modellen stemmer godt med nyere smertefysiologi om kroppslige feedback-sløyfer av emosjoner og atferd. Nevropeptidreaksjoner kan være hensiktsmessige akuttreaksjoner på fysiske eller emosjonelle traumer som oppfattes som en trussel om vevs-ødeleggelse. Nociceptive systemer endrer sensitivitet over tid, slik at sentralnervøse signalsystemer omformer signalene til kronisk smerte.

Psykosomatiske sykdommer ble tidligere regnet som somatiske sekundærfølger av psykologiske primærforstyrrelser. Blant praktiserende leger er det en utbredt forståelse at det vi kaller somatisering, skyldes underliggende psykisk sykdom. Ofte brukes også den biopsykososiale modellen til å legitimere en medisinsk opptatthet av det psykiske, på bekostning av det kroppslige. Mange pasienter med kroniske muskelsmerter klager over at legen ikke tar dem på alvor, at de ikke blir ordentlig undersøkt, og at legen psykologiserer plagene deres på en uberettiget måte. Kan det være at det medisinske blikket er innstilt i feil retning eller har uklart fokus?

Endeløse forhandlinger om hva sykdommen «egentlig» skyldes, kan umuliggjøre felles forståelse og skape konflikter i lege-pasient-forholdet. Epstein, Quill og McWhinney fo-reslår derfor at vi oppgir somatiseringsbegrepet, som i sin nåværende betydning ikke tar tilstrekkelig hensyn til pasientens perspektiv (5).

Det er viktig å stille spørsmålstegn ved hva vi regner som gyldig kunnskap for medisinsk praksis. Men vel så viktig er det kanskje at legevitenskapen erkjenner de mange be-grensningene i dagens kunnskapsgrunnlag. Å vite hva man ikke ved, er dog en slags allvitenhet, sa Piet Hein . Pasienten kan av og til ha meget gode svar på spørsmål vi ikke har forstått at vi bør stille.


Referencer

  1. McWhinney IR. An acquaintance with particulars. Fam Med 1989; 21: 296-8.
  2. Malterud K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet 2001; 358: 397-400.
  3. Schön D. The reflective practitioner. London: Avebury, 1991.
  4. Malterud K. Reflexivity and metapositions - strategies for appraisal of clin-ical evidence. J Eval Clin Pract 2002; 8; 121-6.
  5. Epstein RM, Quill TE, McWhinney IR. Somatization reconsidered. Arch Int Med 1999; 159: 215-22.