Skip to main content

Alment praktiserende sygeplejersker

Journalist Christian Andersen, ca@dadl.dk

4. nov. 2005
11 min.

I Vestsjællands Amt behandler man ikke de akut syge, som man plejer. På amtets fem tilbageværende sygehuse med akut modtagelse er der ikke længere skadestuer, men skadeklinikker. Den sproglige finte dækker over, at patienter, som selv søger akut behandling i skadeklinikken, ikke længere per automatik bliver tilset af en læge, men af en sygeplejerske, en såkaldt behandlersygeplejerske.

På skadeklinikkerne i Ringsted, Kalundborg og Nykøbing Sjælland er der ingen lægelig backup. Er der brug for det, må patienterne fragtes til sygehusene i enten Holbæk eller Slagelse.

På skadeklinikkerne i Holbæk og Slagelse arbejder behandlersygeplejersker og læger side om side, med behandlersygeplejersken som visitator - det, hun skønner ikke at kunne klare, går til en læge.

Baggrunden for den radikale og ambitiøse omlægning i Vestsjælland er, at flere skadestuer ikke kunne leve op til Sundhedsstyrelsens krav om døgndækket backup af speciallæger inden for kirurgi, medicin, anæstesi og røntgen. Kun i på sygehusene i Slagelse og Holbæk var der den fornødne dækning af speciallæger, men amtets politikere tog konsekvensen og ensrettede som det første amt i landet tilbuddene til alle Vestsjællands borgere med skadeklinikker ved at sætte behandlersygeplejersker ind som førstevisitatorer og førstebehandlere på alle amtets fem akutte modtagesteder.

»Det har været utroligt spændende at udvide sit arbejdsfelt. Mange af os har oplevet en større arbejdsglæde og opblomstring. Det er en stor tilfredsstillelse, at man selv afslutter sine patienter. Personligt er jeg helt klart blevet en dygtigere sygeplejerske. Den største kunst er at finde sine begrænsninger og ikke kaste sig ud i noget, man ikke kan overskue«, fortæller Anne-Marie Widding, specialesygeplejerske og behandlersygeplejerske, Holbæk Sygehus.

Opdelingen i kompetencer mellem behandlersygeplejersker og læger er enten-eller. Enten bliver patienterne behandlet af en sygeplejerske eller en læge. Der er ikke noget med lige at ringe til en overlæge eller vinke en forbipasserende læge ind i undersøgelsesrummet for at få en second opinion, forklarer Anne-Marie Widding.

Hun ser ikke det store hokuspokus i formelt at udvide sit arbejdsfelt, for reelt havde hun ofte gjort det i sine ni år som sygeplejerske på en skadestue - ikke mindst i forhold til de yngre læger.

»For at sige det lige ud, har vi som skadestuesygeplejersker tit sagt til de yngre læger, hvad de skulle gøre og hvad de ikke skulle gøre. De kom jo direkte fra det grønne bord«, nævner hun.

Overlæge Anders Philipsen, som sammen med overlæge Ellen Appelquist, Slagelse Sygehus, har været lægelig primus motor i omlægningen af skadestuerne, siger, at den ny organisation har tilført det akutte arbejde mere dynamik, aflastning af lægerne og kortere ventetider for patienterne. Foreløbige tal viser, at op mod 70 procent af henvendelserne kan behandlersygeplejerskerne håndtere uden visitation til læge.

Han fortæller, at han og flere af de øvrige overlæger som kvalitetssikring indtil videre har læst samtlige skadesedler fra behandlersygeplejerskerne samt godkendt og kommenteret dem. Fremover vil han og lægekollegerne også læse skadesedlerne, men formentlig drosle ned på kommentarerne, fordi organisationen bliver mere og mere indarbejdet. Anders Philipsen nævner, at behandlersygeplejerskerne hidtil har udført et godt arbejde, men på to områder har sygeplejerskerne generelt været usikre. De har haft svært ved at vurdere, om sår har gjort dybere skade eller ej, og sygeplejerskerne har haft problemer med at se, om der var tale om brud eller ej, men som Anders Philipsen bemærker: »Selv læger kan overse et brud«.

Både Anders Philipsen og Anne-Marie Widding fortæller, at der ikke har været nævneværdige gnidninger mellem læger og sygeplejersker, fordi sygeplejerskerne »møver« sig ind på lægernes område. Tværtimod er arbejdsglæden for begge parter øget.

»Samarbejdet mellem læger og behandlersygeplejersker er blevet forbedret i takt med at behandlersygeplejerskerne har opnået en større interesse og indsigt i skadebehandlingen. Jeg går oftere ind og blander mig i faglige diskussioner med lægerne, og lægerne synes kun at det er positivt. Nu taler vi samme sprog. Det er næsten det bedste af det hele«, siger Anne-Marie Widding.

Hun oplever, at patienterne i skadeklinikken virker mere tilfredse med behandlingen end i den gamle skadestue. Måske fordi de med behandlersygeplejersken ofte ser den samme behandler fra de kommer til de går, nævner Anne-Marie Widding. Hun fortæller, at patienter kun i meget få tilfælde har bedt om en læge i stedet for en sygeplejerske, og det har de pågældende så fået.

Det er op til hvert amt, hvert sygehus og hver skadestue at definere, hvad en behandlersygeplejerske er for én, for centrale retningslinjer findes ikke.

I Vestsjællands Amt skal de i alt 63 behandlersygeplejersker foreløbigt tage sig af følgende opgaver - listen vil løbende blive evalueret og eventuelt udvidet:

  • Overfladiske sår, hvor der ikke er tegn på dybereliggende beskadigelse af nerver, sener og knogler

  • Mindre snitsår, hvor der ikke er tegn på beskadigelse af nerver og sener

  • Friske, overfladiske bidsår

  • Forbrændinger (mindre 1. og 2. grad)

  • Fremmedlegemer i hud

  • Skift af sårforbindinger

  • Anlæggelse af lokalbedøvelse

  • Syning af simple sår

  • Stivkrampevaccination

  • Bistik og andre insektstik

  • Hudgener på grund af kontakt med brandmænd

  • Tægebid

  • Gipsgener

  • Lettere trykgener

  • Vurdering af slag og forvridninger

  • Ukomplicerede svejseøjne og helt løse fremmedlegemer i øjet

  • Visse lette tandskader

Selv om der findes kuldsejlede forsøg med behandlersygeplejersker, fx på Hørsholm Sygehus, er behandlersygeplejersker i høj kurs for tiden. Det er der tre grunde til:

For det første er der lægemangel. Det betyder, at lægelige opgaver, som kan varetages af en sygeplejerske, kan overgå til en sygeplejerske. Det kan gøre sundhedsvæsenet mere fleksibelt og effektivt og betyde kortere ventetid for patienterne - et område, som i høj grad har politikernes opmærksomhed.

For det andet er fænomenet behandlersygeplejersker med til at fastholde og rekruttere sygeplejersker, fordi arbejdet kan være særligt attraktivt for nogle sygeplejersker.

For det tredje bliver der nedlagt akutte modtageenheder for tiden under almindeligvis voldsomme protester fra lokalbefolkningen. Derfor vælger politikerne en »discount-løsning« og bevarer det lille sygehus, eller dele af det, ved at omdefinere en skadestue til en skadekli nik bemandet med behandlersygeplejersker eller oprette sundhedscentre med behandlersygeplejersker i de nedlagte eller decimerede sygehuse.

I en ny rapport fra DSI Institut for Sundhedsvæsen [1] har forfatterne gransket i økonomien bag skadeklinikker og fundet ud af, at de ikke er så billige endda. Godt nok er de billigere end en skadestue. Her koster et besøg i gennemsnit typisk 814 kroner, i skadeklinikken 670 kroner, hvorimod prisen pr. besøg hos den alment praktiserende læge kun er sat til 102 kroner.

»Økonomisk er skadeklinikker et billigt alternativ til skadestuer, men omvendt kan skadeklinikker ligesom sundhedscentre risikere at medføre en øget samlet efterspørgsel på sundhedsydelser«, lyder det.

Rapporten nævner, at »stærekasse-effekten« - flere tilbud skaber større efterspørgsel - vil være forstærket i sundhedscentrene i forhold til skadeklinikkerne, fordi sundhedscentrene i højere grad vil tilbyde nye funktioner.

I Dansk Sygepleje Råd (DSR) er man begejstret for udviklingen, for behandlersygeplejersker kan give et mere selvstændigt og attraktivt arbejde samt, ikke mindst, i disse tider med Ny Løn et løft på lønsedlerne.

For at understøtte de politisk gunstige vinde over for behandlersygeplejersker lancerede DSR i september sidste år en tre uger lang efteruddannelse til behandlersygeplejerske.

Vestsjællands Amt er absolut ikke det eneste sygehusfællesskab, som konverterer til behandlersygeplejersker. Knap hver femte skadestue benytter i dag på en eller anden måde behandlersygeplejersker, og flere amter planlægger enten på forsøgsbasis eller permanent at sætte ind med behandlersygeplejersker.

Aldrig uden læger

Siden 1998 har man på skadestuen på H:S Bispebjerg Hospital haft behandlersygeplejersker og er dermed sammen med Vestsjællands Amt pioner på området i Danmark. Lederen af skadestuen, overlæge Benn Duus, har en opskrift på, hvordan man bruger behandlersygeplejersker mest effektivt:

På skadestuen skal der både være læger og behandlersygeplejersker. En koordinerende sygeplejerske visiterer patienter til behandling hos enten en læge eller en sygeplejerske. Og lad være med at splitte kompetencerne mellem sygeplejersker og læger op i rigide grupper. Det vil smidiggøre dagligdagen på afdelingen med mere kvalitet og effektivitet til følge - og gøre det ulig lettere at lave vagtplaner.

»Behandlersygeplejersker er kommet for at blive, men min grundholdning er, at en struktur med behandlersygeplejersker kun har faglig mening i en situation, hvor der er vekselvirkning mellem læger og sygeplejersker. Jeg ved, at der visse steder er planer om at lave egentlige sygeplejebehandlerklinikker, men det vil være et fordyrende mellemled, fordi mange patienter skal visiteres videre til læge«, udtaler Benn Duus.

Ud over at stå for de mindre komplicerede behandlinger, gør sygeplejerskerne på Bispebjerg sig særligt umage med sundhedsfremme og forebyggelse, og Benn Duus mener, at den information, de giver til patienterne - så de ikke kommer igen og igen - er mere kvalificeret end det, lægerne normalt præsterer.

»Mange patienter synes, at vi med behandlersygeplejerskerne gør meget ud af behandlingen, og vi har en høj grad af tilfredse patienter. De vil måske oven i købet opleve det som en kvalitetsforbedring, og det er egentligt et paradoks«, vurderer Benn Duus.

Han tror, at en skadestue med behandlersygeplejersker kan nå op på, at 10-12 procent af alle henvendelser bliver behandlet af sygeplejersker. Det er dog endnu ikke sket for skadestuen på H:S Bispebjerg Hospital blandt andet på grund af, at det ikke altid er muligt at tilbyde patienterne en behandlersygeplejerske.

»Vi er nu oppe på, at 5-6 procent af alle vores patienter ser en behandlersygeplejerske, og jeg har i øvrigt ikke konstateret, at man på andre skadestuer med behandlersygeplejersker er nået op på en højere andel af patienterne«, nævner Benn Duus.

Ingen kamp om faggrænser

Selv om behandlersygeplejersker overtager lægeopgaver, og dermed lægger op til en klassisk fagforeningspolitisk tvekamp, lyder der ikke af dén grund afgørende indvendinger fra lægeside.

Således frygter Michael Dupont, formand for Praktiserende Lægers Organisation, ikke, at skadeklinikker tager patienter fra de alment praktiserende læger. Han henviser blandt andet til Walkin-centrene i England (se Fakta), som ikke har aflastet de praktiserende læger.

»Begrebet behandlersygeplejerske forskrækker os ikke. Men man skal fastholde, at kompetencen til at diagnosticere, behandle og visitere primært er en lægelig kompetence, som kun i en begrænset udstrækning kan uddelegeres«, udtaler Michael Dupont, som hellere så, at man fokuserede på, om behandlersygeplejersker og skadeklinikker er godt målt efter en samfundsøkonomisk målestok.

Dén pointe tager Mette Worsøe, formanden for Foreningen af Yngre Læger, op. Hun er ikke bange for, at der går uddannelsesopgaver fra de yngre læger i skadestuerne. De enkle opgaver såsom at behandle sår skal de yngre læger nok få lært. Tværtimod kan behandlersygeplejersker frigøre lægerne til egentlige lægelige opgaver. Det er dermed kun udtryk for fornuftig arbejdstilrettelæggelse at inddrage sygeplejersker på en anden måde i skade-stuearbejde, bemærker Mette Worsøe.

Men den vestsjællandske løsning, hvor tre af skadeklinikkerne er betjent udelukkende af behandlersygeplejersker, tror Mette Worsøe er dyr, ineffektiv og i værste fald lægefagligt uforsvarlig.

»I Vestsjælland har de indført et ekstra behandlingsled, og det er altid en dyr løsning. Frygten kunne samtidig være, at det også er et forsinkende led, fordi behandlersygeplejerskerne blandt andet ikke kan diagnosticere. Jeg mener, at man stadigvæk skal lukke skadestuer og henvise patienterne derhen, hvor de bliver bedst behandlet. Den rigtige løsning er at have lægeligt visiterede skadestuer med egne læger i almindelig dagtid og vagtlæger resten af tiden«, udtaler Mette Worsøe.

Fakta

Behandlersygeplejersker populære i England

I England tager behandlersygeplejersker sig af omkring 25 procent af alle akutte henvendelser i den sekundære sundhedssektor.

Siden 1996 er der opstået mere en 200 skadeklinikker (Minor Injury Units) i det engelske sundhedsvæsen. Typisk er de placeret på et sygehus i stedet for en skadestue. Derudover er der siden december 2000 etableret 42 Walkin-centre, som er en slags sundhedscenteragtige enheder. De findes som oftest i butikscentre og andre områder, hvor der færdes mange mennesker. Også her er behandlersygeplejerskerne de primære behandlere.

Tanken med at promovere behandlersygeplejersken er, at det nedbringer ventetiden, frigør lægekræfter til mere krævende funktioner og, ikke mindst, som et rekrutterings- og fastholdelsesredskab - også i England er der sygeplejerskemangel.

I både skadeklinikkerne og Walkin-centrene er det kun mindre behandlinger, som sygeplejerskerne tager sig af - sår renses, suturer fjernes, forstuvninger forbindes, etc. Dog er der i Walkin-centrene også en tillægsfunktion med rådgivning og forebyggelse.

De hidtidige evalueringer af engelske behandlersygeplejersker er overvejende positive, dog med én mørk plet.

Sygeplejerskerne kan varetage en væsentlig del af de behandlinger, som en læge ellers så. Behand-lersygeplejerskerne er generelt bedre til at give råd og vejledning, og sygeplejerskerne scorer højere end lægerne i tilfredshedsmålinger hos patienterne. Og den kliniske kvalitet er lige så god, som var det en læge, der stod for behandlingen.

Den mørke plet i evalueringen er økonomien. For skønt patienterne generelt er gode til henvende sig til det rette sted, skadestuer, skadeklinik eller alment praktiserende læge, og selv o m den kliniske kvalitet og effektivitet ikke kan anfægtes, er det ikke ensbetydende med, at det er omkostningseffektivt at have skadeklinikker.

DSI Institut for Sundhedsvæsens ny rapport om behandlersygeplejersker [1] konkluderer følgende om økonomien i de engelske skadeklinikker:

»Nogle undersøgelser peger på, at det at have et mellemliggende led til behandling af mindre skader og sygdomme blot forøger den samlede efterspørgsel og dermed den samlede aktivitet i sundhedsvæsenet. Der er således ikke evidens for, at skadeklinikker, der er placeret i nærheden af lægebemandede skadestuer reelt er omkostningseffektive. Dette beror på usikkerheden om, hvorvidt klinikkerne tager sig af borgere, der - såfremt klinikken ikke havde eksisteret - selv ville have klaret deres problem. Der er generelt meget mangelfulde data vedrørende omkostningerne af skadeklinikkernes ydelser«.

I Walkin-centrene er økonomien også et stort spørgsmål, men gennemsnitligt vurderes et besøg i et sundhedscenter til at være dobbelt så dyrt som et besøg hos en alment praktiserende læge. Dog vurderes prisen pr. besøg i sundhedscentrene til at falde over tid i takt med, at der kommer flere patienter og organisationen bliver strammet op, og sammenlignet med et besøg på en skadestue er en visit på et Walkin-center billigere.

  1. »Den behandlende sygeplejerske - erfaringer med behandlersygeplejersker i akut- og skadestuefunktioner i England og Danmark«. DSI Institut for Sundhedsvæsen 2004.