Amter forgår, gråzoner består

Syv med en pil op eller måske et lille ottetal på 13-skalaen.

Højere karakter får strukturreformen næppe, hvis nøglepersonerne i sundhedsvæsenet, sygehuslederne, direktører i de amtslige sundhedsforvaltninger og de amtslige sundhedspolitikere, skulle være censorer.

En spørgeskemaundersøgelse foretaget af TeglConsult for DSI Institut for Sundhedsvæsen blandt samtlige medlemmer af landets sygehus- og centerledelser, amternes amtsdirektører og sundhedsdirektører samt alle politikere i de amtslige sundhedsudvalg viser f.eks., at forventningerne er moderate på en række punkter.

På et afgørende spørgsmål såsom »Regeringens forslag vil samlet set blive til gavn for borgerne« er kun 56 procent af de spurgte enige.

På DSI's konference »Regionerne og det specialiserede sundhedsvæsen«, hvor rapporten blev præsenteret, sagde amtsrådsmedlem Christian Møller-Nielsen (V), Århus Amt:

»Det mest bekymrende er at vi politikere faktisk ikke er enige, om det her er godt eller skidt. Der er en indbygget trussel mod den konsensussøgende linje, som jeg er vant til fra otte år som medlem af et amtsråd. Når vi er uenige som politikere bliver det mere politisk attraktivt at konfrontere folkestyret, og det er jeg ikke sikker på er en god ide for sundhedsvæsenet, når regionerne har driftsopgaven.«

Mere lunkne for ikke at sige negative er forventningerne til, at antallet af gråzoner bliver formindsket i forhold til i dag. Her er kun 34 procent enige, men 50 procent uenige.

De 34 procent er et overraskende lille tal i forhold til, at færre gråzoner mellem forvaltningsinstanserne og dermed mere effektivitet for de samme penge ellers var en nærmest formaliseret del af salgstalen, da regeringen i sin tid lancerede forslaget om at trække nye streger på det kommunale landkort.

Flere uddybende kommentarer på spørgeskemaerne er inde på, at gråzonerne ikke bliver færre, men de flyttes, og at de altid vil eksistere så længe ansvaret for den samlede proces, behandling og betaling, er delt.

Enkeltsager består også

Politiske enkeltsager bliver heller ikke elimineret med den nye reform. Jo, ifølge 36 procent af nøglepersonerne, men hele 53 procent tror det ikke. Forskellige nuancerende bemærkninger i undersøgelsen peger på, at politisk fokusering på enkeltsager synes at være en fast bestanddel af måden at drive sundhedspolitik på - uafhængigt af hvor store enhederne er.

Niels Bloch Jespersen, embedslæge, tidligere folketingsmedlem (S) og nuværende medlem af hovedbestyrelsen i FAS, frygter også flere enkeltsager.

»Jeg forventer, at indenrigs- og sundhedsministeren skal plages med enkeltsager fra enten politikere i regionerne eller fra personalet, som ikke vil tøve med at stille § 20 spørgsmål til ministeren. Regionerne vil f.eks. ikke tøve med at henvende sig til ministeren, Folketinget eller befokningen via pressen, hvis pengene skulle slippe op«, udtaler Niels Bloch Jespersen, som også deltog i konferencen.

Amtsrådsmedlem Christian Møller-Nielsen mente, at konflikter mellem regionerne og Sundhedsstyrelsen.

med dens ny, forstærkede rolle (se boks) lå lige for, og at sagerne sagtens kunne ende på indenrigs- og sundhedsministerens bord eller i folketingssalen.

»Hvis f.eks. Sundhedsstyrelsen siger, at der skal være fødested i X-købing, men regionsrådet mener Y-købing, og regionsrådet vel at mærke har opbakning fra 1,5 mio indbyggere, så bliver jeg nødt til at arbejde på at tage spørgsmålet op i folketingssalen«, sagde Christian Møller-Nielsen.

Han var bekymret for, at Sundhedsstyrelsen fremover - fra den 1. januar 2007 - kan give faglig rådgivning uden at se på de økonomiske konsekvenser for regionerne, et oplagt konfliktområde. Christian Møller-Nielsen sagde, at han godt kunne forestille sig, at nogle folkevalgte ville føle, at de var kommet under administration.

Undersøgelsen fra TeglConsult vidner heller ikke om store forventninger til, at strukturreformen vil føre et større ledelsesmæssigt råderum med sig. Det mener kun 41 procent af de adspurgte, men forventningerne til muligheden for at styrke den overordnede prioritering er faste - det mener 70 procent af deltagerne i undersøgelsen.

Nærheden mangler

De meget omtalte kommunale sundhedscentre bliver umiddelbart ikke vurderet til at være Guds gave til sundhedsvæsenet - måske dog farvet af at det ikke er kommunale, men amtskommunale aktører, som har svaret. På spørgsmålet om forventningerne til, at »der i væsentlig omfang udlægges sygehusopgaver til lokale sundhedscentre« er 43 procent enige, men flere, 45 procent, er uenige.

I undersøgelsen blev svarpersonerne bedt om at prioritere otte indsatsområder for regionerne, hvor »nærhed til sygehusydelser«, som på en eller anden måde tangerer sundhedscentertanken, var én af dem. Nærhedsprincippet blev rangeret næstsidst.

Det bekymrer direktør Jes Søgaard, DSI Institut for Sundhedsvæsen, at holdningen til sundhedscentre og nærhed til sundhedsydelser er så lunken i undersøgelsen, for efter hans mening er sundhedsvæsenet nødt til at give befolkningen et tilbud i nærområdet, når centraliseringen af sygehusbehandlingen for alvor tager fart.

Han tror, at følelsen af nærhed blandt andet kan dækkes ved at udvide det præhospitale beredskab med flere lægeambulancer og endog helikopterambulancer, og han forventer, at støttepartiet til kommunalreformen, Dansk Folkeparti, vil arbejde for at der ikke sker en for stor rømning af de lokale sygehuse for at bevare det nære sundhedstilbud.

Kommunernes rolle fik flere kommentarer med på vejen på konferencen.

Christian Møller-Nielsen sagde:

»Jeg er flere gange blevet inviteret ud for at tale med borgmestre, byråd og andre i kommunerne, som har gode intentioner, og som har haft besøg af meget kreative konsulenter, som har fortalt om, hvordan man nu kan lave sundhedscentre og alt muligt. Min oplevelse er, at der ude i kommunerne rent faktisk både på politisk niveau og på embedsmandsniveau er ambitioner, som må karakteriseres som urealistiske, som fagligt vil indebære, at vi sænker niveauet i det danske sundhedsvæsen. Jeg er f.eks. lige blevet konfronteret med en kommune, som ønsker at lave akutsenge, som skal have døgnbemanding med læger.

I rapporten fra TeglConsult er der flere deltagere, som forestiller sig kommunerne i en radikalt mere offensiv rolle, hvor de vil stille helt nye krav til sundhedsvæsenet. F.eks. vurderer Lars Tegl fra Tegl Consult, at man kunne forestille sig, at kommunerne ønsker kronikere og medicinske patienter opprioriteret i forhold til indsatsen i forhold til de ofte politisk begunstigede kirurgiske ventelistepatienter.

Lægen og med egne ord »skabsdjøf'eren« Per Østergaard Jensen, vicedirektør i Ringkøbing Amt, sagde på konferencen, at han forventede en helt anden offensiv rolle fra kommunerne, som fremover skal betale [1], hver gang en af deres borgere bliver indlagt på et sygehus.

»Kommunernes indflydelse på regionerne er spændende. Hvad bliver det fremtidige sundhedsudvalg? Bliver det i regionsrådets regi eller bliver det samarbejdsudvalget mellem regionsrådet og de borgmestre, som sidder i kommunerne. Jeg tror på det sidste. For når man skal være med til at betale for sygehusvæsenet, vil man også have indflydelse på, hvordan man tilrettelægger sygehusvæsenet og specialeplanlægningen«, vurderede han.

Alt er specielt

Per Østergaard Jensens hovedbudskab på konferencen var, at specialplanlægningen bliver den helt afgørende opgave for regionerne hver især og indbyrdes, og han provokerede ved at stille spørgsmålstegn ved den ellers automatiserede skelnen mellem højt specialiseret behandling og basisbehandling.

Sundhedsstyrelsen skal som noget nyt fastsætte krav til og godkende lands- og landsdelsfunktionerne, som ca. udgør 10 procent af alle behandlinger. Basisbehandlingerne må regionerne selv sysle med.

»For mig at se er alle funktioner på sygehusene specialiserede. Eller bør være det. Det er sådan, at hvis jeg har blindtarmsbetændelse, behøver der ikke at gå mange sekunder før man begynder på operationen til, at jeg går for at være en ganske basisoperation, som yngste reservelæge kan lave, til at være den mest komplicerede patient overhovedet.

Vi kan overhovedet ikke i det fremtidige system tillade os at begynde at behandle patienter, vi ikke har en tilstrækkelig høj kompetence til. Derfor er alle funktioner for mig specialiserede, og så vil der være nogle relativt få højtspecialiserede såsom hjertekirurgi og neurokirurgi«, sagde Per Østergaard Jensen.

Jes Søgaard kan godt følge Per Østergaard Jensens tankegang, men »man skal nok være læge for at have den«.

»For der er en risiko forbundet med alle indgreb. Der kan opstå komplikationer af den ene eller anden art. En væsentlig grund til, at man ikke har invasiv kardiologi på de større centralsygehuse, er, at der krævets et kirurgisk back-up - man skal kunne lave by-pass operationer og den slags, hvis det skulle gå galt. Men det går faktisk ikke ret tit galt. Hvis du fokuserer meget på den lille risiko, kan du trække logikken ud og sige, at alt skal ind på Riget eller Skejby. Per Østergaard Jensen er med til at skubbe på tankegangen om, at stort er godt, og det bliver en skrue uden ende«, udtaler Jes Søgaard.

Per Østergaard Jensen forventer en drastisk reduktion i antallet af sygehuse. Flere end det minus på 15-20 små sygehuse, som Ugebrevet Mandag Morgen anslog efter en rundspørge blandt samtlige topledere på landets sygehuse.

Og han er ikke skånsom over for sit amt. Faktisk vil han ikke udelukke, at der i det nuværende Ringkøbing Amt, som bliver en del af Region Midtjylland, kun vil være ét sygehus - og det bliver ikke nødvendigvis i hverken i Herning og Holstebro, hvor amtets to store sygehuse findes, men på et »neutralt« sted nybygget fra grunden.

Han ser hellere nybyggeri end knopskydninger og andre hybrider af sygehusbyggeri, som ellers er en almindelig måde at løse problemet med passende fysiske rammer på. Per Østergaard Jensen er tiltrukket af Skejby-løsningen, hvor Århus Amt er i færd med at nedlægge Kommunehospitalet og Århus Amtssygehus og samle funktionerne på et fem mia. kroner stort byggeri i Skejby.

Ny dagsorden påkrævet

Samlingen af de højt specialiserede specialer bør centraliseres yderligere, mente Per Østergaard Jensen, og heller ikke her var han blid i forhold til Ringkøbing Amt. Han nævnte, at der »ikke er nogen mening i« at have to kræftafdelinger i Ringkøbing Amt, og han luftede tanken om, at der måske slet ikke burde være en kræftafdeling i Ringkøbing Amt.

»Den store udfordring bliver at afgrænse de højt specialiserede funktioner fra de øvrige, og få dem placeret på færre enheder. Det kan gå hen og blive det største problem overhovedet for sygehusvæsenet i de kommende år«, mente Per Østergaard Jensen.

Opgaven for de relativt få tilbageværende små sygehuse i regionerne efter den store sygehusudrensning i forbindelse med kommunalreformen bliver ifølge Per Østergaard Jensen mere og mere specialiseret, f.eks. fertilitet eller rehabilitering, og kommer til at fungere i et betydeligt udbygget center-satellitsamarbejde.

Jes Søgaard slår til lyd for den ide, som professor Johan Calltorp, Landstingsförbundet i Sverige, lancerede på konferencen om, at »om fem til ti år taler vi ikke om sygehuse, men om sygehusfunktioner«.

»Det er en tankegang, som vi skal have på dagsordenen i Danmark. Vi bliver nødt til arbejde på en ny deling på, hvad der sker inden for murene og uden for murene på sygehusene«, udtaler DSI-direktøren.

Han mener, at man bør mere end skele til det ellers på sundhedsområdet udskældte USA. Her anvendes i høj grad de privatpraktiserende læger, som både behandlere og, ikke mindst, patientansvarlige læger. Når patienten er indlagt eller ej, er det den privatpraktiserende læge, som er ansvarlig for at følge og hjælpe patienten gennem det ofte uoverskuelige sundhedsvæsen.

»Vi har simpelthen ikke råd til forsat at have alle vores specielle ydelser inden for rammerne af det traditionelle sygehusvæsen, og desuden kan det direkte være farligt for patienterne at være indlagt. Komplikationer, fejl, utilsigtede hændelser - kald det hvad du vil - sker jo ved hver 10. indlæggelse«, mener Jes Søgaard.

Økonomi er vigtigst

Rundspørgen blandt nøglepersonerne i sygehusvæsenet foretaget af TeglConsult bakker ikke op om Per Østergaard Jensens forestilling om, at specialeplanlægningen er problem nummer et. Faktisk er det helt nede på femtepladsen over de otte væsentligste indsatsområder.

Først af alt kommer økonomien. At sikre økonomisk effektiv udnyttelse af resurserne vurderes til at være klart væsentligst. Begrundelsen er, at en god økonomi er lakmusprøven for, om der også fremover skal eksistere en eller anden form for regionalt niveau. Det næstvigtigste bliver at udvikle dialogen med kommunerne. På tredjepladsen kommer »at skabe økonomisk balance inden for det nye styringssystem« og fjerdepladsen indtages af »at etablere nyt fælles styrings- og aftalesystem«. Bundskaberen blandt de otte udvalgte indsatsområder er »at skabe fælles kultur blandt sygehusene i de nye regioner«.

Stærkere styrelse

Ifølge § 208-210 i forslaget til sundhedslov, som er til behandling i Folketinget og forventes vedtaget til juni, kan Sundhedsstyrelsen se frem til en væsentligt styrket rolle i forhold til sygehusejerne, de kommende regioner.

Kort sagt: Før var styrelsen kun rådgivende, men fremover bliver sygehusejerne forpligtet til at følge Sundhedsstyrelsens anvisninger.

Det gælder med hensyn til styrelsens krav til: 1. Lands- og landsdelsfunktioner. 2. Fysisk placering af de pågældende funktioner. 3. Visitation af patienter til behandling på afdelinger med lands- og landsdelsfunktioner.

Hvis ikke regionerne retter sig efter styrelsens krav, bliver den som noget nyt udstyret med en sanktion: Sundhedsstyrelsen kan fratage regionerne deres lands- og landsdelsfunktioner. Afgørelsen kan dog indbringes for indenrigs- og sundhedsministeren.

Omkring 10 procent af alle sygehusfunktioner kan rubriceres som lands- og landsdelsfunktioner.

Tidsplanen for reformen

Strukturreformen træder formelt først i kraft den 1. januar 2007, men før er der et par vigtige kronologiske holdepunkter at have for øje.

Lovkomplekset bag reformen, som består af flere hundrede lovforslag, er p.t. til 1. behandling i Folketinget, som ventes at vedtage den samlede lovpakke til juni i år.

Senere i år, den 15. nov ember, er der valg til regionsråd og kommunalbestyrelser.

Til januar 2006 træder de nye regionsråd og kommunalbestyrelser sammen og fungerer det første år som et slags sammenlægningsudvalg. Regionsråd og kommunalbestyrelser skal blandt andet beskæftige sig med at udpege nye administrative ledelser. Amterne fungerer sideløbende med regionsrådene, men kun året ud.

Til maj 2006 skal alle aftaler om fordeling af medarbejdere mellem kommuner, regioner og stat være på plads.

Den 1. januar 2007 træder regionsrådet i fuld funktion. Amterne nedlægges.

Teknokrati eller helhed

Det teknokratiske scenarium over for helhedsscenariet - det er de to bagvedliggende scenarier for sygehusområdet, der ifølge TeglConsult tegner sig.

I det teknokratiske scenarium lægges der på kort sigt vægt på de hårde udfordringer, forstået som økonomisk effektivitet, specialisering og styrings- og aftalesystemer. På lidt længere sigt ser man i det teknokratiske scenarium et system med få store sygehuse i hver region - en centralt styret specialefordeling samt en fastholdelse af et regionalt monopol på behandlingsindsatsen.

I helhedsscenariet lægger man på kort sigt også vægt på de hårde udfordringer, men man er mere tilbøjelige til også at medtage mere bløde udfordringer som kvalitet, service og nærhed. På længere sigt er man enig i, at der vil være få store sygehuse, men man ser en bredere palet af behandlingsmuligheder, f.eks. gennem sundhedscentre.

Note