Analyser på rette tid og sted

»Patienterne er meget bedre til at teste deres eget blod og regulere deres medicin end vi læger«.

Udsagnet kommer uden tøven fra dr.med. John Michael Hasenkam, der er lægelig ansvarlig på Anti-Koagulations-centret på Skejby Sygehus.

Her deltager 550 hjertepatienter i en selvstyret medicinsk behandling: De tager blodprøver på sig selv, analyserer blodet og regulerer - om nødvendigt - selv deres blodfortyndende medicin.

»I modsætning til lægerne, som behandler på grundlag af lærebøgernes gennemsnitlige parametre, kan patienterne varetage deres egen medicinering ud fra en meget mere komplet viden om deres egen situation og for eksempel tage højde for, hvad de spiser«, siger Hasenkam. Netop maden kan have betydning for resultatet af blodprøverne.

Patienterne tester sig selv en gang om ugen. Der er tale om de såkaldte INR-målinger, som viser blodets evne til at størkne.

»Patienterne tester sig selv hyppigere, end man ellers ville gøre, så på den måde får vi også en mere intensiv overvågning, samtidig med at vi sparer lægebesøg, hvor der kan gå flere dage med at få svar«, siger Hasenkam.

»Hvis der opstår ændringer, som kræver regulering af medicinen, kan patienten reagere langt tidligere med den selvstyrede behandling, end det ville kunne ske i en traditionel lægestyret behandling«, siger Hasenkam.

Han mener, at investeringen i teknologien til den selvstyrede AK-behandling kommer tilbage: Risikoen for blodpropper og hjerneblødninger falder til en tredjedel hos de pågældende patienter. Inden de får lov at styre deres egen medicin, skal patienterne dog gennem et 27-ugers undervisningsforløb og bestå en eksamen, hvor de viser, at de kan medicinere sig selv. John Michael Hasenkam vurderer, at der på landsplan er omkring 1.000 patienter i selvstyret AK-behandling, men at potentialet er langt større: 50.000-60.000 danske patienter er i AK-behandling, og Hasenkam mener, at mindst 20 procent af disse vil kunne deltage i en selvstyret behandling. I Tyskland er 80.000 hjerteklappatienter i selvstyret AK-behandling.

På trods af alle de fordele som den selvstyrede behandling giver, synes John Michael Hasenkam, at det er svært at trænge igennem til sine lægekollegaer med det gode budskab.

»Men det er nok et spørgsmål om en mere målrettet informationsindsats«, som han siger.

Helt ud i hjemmet

Den selvstyrede antikoagulationsbehandling er et eksempel på, at den såkaldte Point of Care-testing er rykket ud af hospitalerne og væk fra det sundhedsfaglige personale. Hverken læger eller sygeplejersker er involveret i den daglige behandling, som f.eks. muliggør, at en skibskaptajn med hjerteproblemer ikke behøver gå i land, men kan fortsætte jobbet på verdenshavene, fordi han selv tager blodprøver og regulerer sin medicin.

Point of Care-testing er nu også med i »Strategiplan 2003-2007« fra Statens Teknisk-Videnskabelige Forskningsråd. Rådet forudser, at den teknologiske udvikling i stadig stigende grad vil fremme udbredelsen af mobile apparater, der får brug for at kunne kommunikere med andre informationssystemer, bl.a. til medicinsk brug.

Denne udvikling kan også betyde, at Point of Care-testing vil brede sig fra hospitalerne og ud i andre behandlingsmiljøer. Som det allerede er sket med de analysefunktioner, der er rykket ud til de alment praktiserende læger.

Lektor, dr.med. Hans Stødkilde-Jørgensen, er til daglig leder af MR-centret på Skejby Sygehus. Derudover er han bl.a. formand for Dansk Medikoteknisk Selskab:

»For nogle læger er Point of Care bare det at flytte det diagnostiske udstyr ud til sengekanten, men for mig at se er det også knyttet til et telemedicinsk perspektiv, hvor overvågning og behandling rykker helt ud i patientens hjem«, siger han.

»Da jeg kom ind i faget, var hele diagnostikken ved at blive centraliseret i store laboratorier, men nu går bevægelsen den anden vej mod en decentraliseret behandling og endda mod en patientstyret behandling, som vi allerede kender det fra bl.a. diabetespatienter«.

Den store udfordring ved en stadig mere udbredt og forgrenet brug af Point of Care-testing bliver ifølge Stødkilde-Jørgensen at få hele informationslogistikken på plads - og koblet den til EPJ - de elektroniske patientjournaler.

»De statistiske og matematiske redskaber til at analysere patientdata er ikke fulgt med. Man vil kunne høste mange flere data, end man kan bruge og analysere, og spørgsmålet er om de elektroniske patientjournaler kan rumme og strukturere data, som kommer fra flere forskellige decentrale Point of Care-teknologier«.

Men for Stødkilde-Jørgensen er det store perspektiv, at Point of Care kan rykkes helt ud i patienternes hjem, på deres arbejdspladser, og hvor de ellers færdes i deres hverdag.

»Måske kan man med Point of Care-teknologier gøre patienterne mere medansvarlige for deres egen behandling. Patienterne er i dag mere informeret om deres sygdomme - og måske også mere motiverede til selv at gøre noget«.

De økonomiske fordele ved sparede hospitalsindlæggelser ligger lige for - foruden at patienterne undgår hospitalernes infektionsrisici.

»Men derudover er der jo også psykologiske fordele ved at være hjemme«, siger Stødkilde-Jørgensen.

Hurtige svar og mindre smitte

For Radiometer, en af Danmarks største medikovirksomheder, er Point of Care-testing ikke noget nyt og epokegørende.

»Det betyder jo bare, at man måler dér, hvor man behandler patienterne«, siger salgsdirektør Lars Secher Knudsen. Ifølge ham er Point of Care-testing en amerikansk betegnelse på en 25 år gammel klinisk praksis kaldet »decentral placering«.

»Men det er en teknologi, som vinder mere og mere indpas«, tilføjer han. Radiometers salg af blodgasmålere fordeler sig med omkring halvdelen til centrale laboratorier og halvdelen til decentral brug, altså en eller anden form for Point of Care-testing.

Radiometers blodgasmålere anvendes i høj grad i hospitalernes intensive behandling, idet målerne bl.a. viser indholdet af ilt og kuldioxid i blodet. Det akutte aspekt kom ikke mindst til udtryk under SARS-epidemien, der særligt hærgede i Kina.

I en situation med en livstruende sygdom og stor smitterisiko er der to parametre, hvor Point of Care-testing viser sine fordele. Det ene er hurtige svartider, og det andet er mindskelse af smitterisici.

Point of Care-testing kan foregå helt ude ved sengekanten, og derfor er der ikke en trafik af patienter og personale frem og tilbage mellem laboratorier og sengeafsnit.

Ifølge Lars Secher Knudsen har SARS-epidemien medført en større ordre på Radiometers Point of Care-blodgasmålere til Kina.

»Med hensyn til tidsfaktoren kan man sige, at Point of Care-testing gør svartider til et spørgsmål om minutter i stedet for timer. I vores mest mobile blodgasmåler, som kan bruges helt ude ved sengekanten, er svartiden 60 sekunder. Et meget hurtigt laboratorium kan måske levere et resultat på en halv time 71;, siger Lars Secher Knudsen.

Tidsfaktoren kan også være afgørende under en operation, hvor det skal bestemmes om patienten får ilt nok. Og det stiller krav til Point of Care-teknologiens pålidelighed.

»Den skal være lige så god som på de centrale laboratorier«, siger Lars Secher Knudsen.

Hjerteflimmer på mobiltelefonen

Professor, dr.med. Lars Arendt-Nielsen, Center for Sansemotorisk Interaktion ved Aalborg Universitetscenter, mener, at Point of Care-testing er i en »eksplosiv udvikling«, ikke mindst hvis man kigger på den teknologi, som flytter test og overvågning af patienterne ud af hospitalerne - så Point of Care bliver til Home Care: monitorering og selvstyret behandling i hjemmet.

»Kliniske analyser vil i fremtiden ske med de såkaldte non-invasive sensorer, hvor man ikke skal prikke gennem huden. Det vil nedsætte både ubehag og infektionsrisici, og dermed gøre det nemmere for patienter at teste sig selv«, siger Lars Arendt-Nielsen. Bl.a. forsøger man ved hjælp af lysbølger at foretage forskellige typer blodmålinger. I et andet aktuelt projekt skal man til at overvåge patienters hjertesignaler via en almindelig mobiltelefon.

»Når det kører, vil det betyde, at man har en konstant onlineforbindelse til patientens hjertedata. Hvis det ser abnormalt ud, bliver der sendt besked til hospitalet, som kan aflæse data på en skærm. Herefter kan hospitalet ringe til patienten og igangsætte en behandling«, fortæller Lars Arendt-Nielsen.

Der er flere fordele ved den mobiltelefoniske hjerteovervågning: Patienten har sin fulde bevægelsesfrihed samtidig med, at der er en konstant forbindelse til hospitalet, så man kan reagere hurtigt.

Der sker en løbende dataopsamling, og man sparer indlæggelsestid for patienten. Foruden at man altid kan få kontakt til patienten - via telefonen.

Lars Arendt-Nielsen fortæller, at næste skridt kan blive en monitorering af epilepsipatienter.

»De signaler i hjernen, der vidner om epilepsien, kommer ikke nødvendigvis under en indlæggelse, men med en langtidsmonitorering via f.eks. en mobiltelefon vil man kunne fange og registrere de udsving i hjerneaktiviteten, man skal bruge i planlægningen af behandlingen«.

Godt, hurtigt, billigt

For Ivan Brandslund, speciallæge i biokemi og laboratoriechef ved Vejle Sygehus, er Point of Care-testing en problemstilling, han har »tæt inde på livet« i sit daglige arbejde. Nemlig som en løbende vurdering af de decentrale analysers kvalitet og pris.

»Man kan ikke generelt sige, at det er godt eller dårligt at bruge Point of Care-testing. Fordele og ulemper må i hvert enkelt tilfælde vejes op mod hinanden. Sagt på en anden måde: hvornår løser Point of Care-testing flere problemer, end den skaber?«, siger han.

Det store argument for at bruge Point of Care-testing er tidsfaktoren - de hurtige svar. Men et hurtigt svar er ikke altid nok. Eller godt nok.

»Vi skal som den vigtigste opgave give patienterne en god og rigtig behandling. Det stiller nogle krav til kvaliteten af vores kliniske analyser. Dernæst skal vi behandle patienterne så hurtigt som muligt. Det kan gøre det relevant at bruge Point of Care-testing, hvis udstyret lever op til førstnævnte opgave. Og til sidst skal vi behandle patienterne så billigt som muligt. Her må man regne på, om man kan spare penge ved en hurtig test, selv om den i sig selv er dyrere, fordi en hurtig test kan spare indlæggelsestid.

På sygehusene i Vejle Amt kan vi levere testresultater fra laboratoriet på en halv time, hvis det er nødvendigt. Vores rekord er 6-7 minutter. Så det er en samlet vurdering af datakvalitet, tid og økonomi, der må afgøre, hvornår man vil teste på et laboratorium, og hvornår man vil gøre det decentralt«, siger Ivan Brandslund.

Der er ingen internationale standarder for Point of Care-målinger. Derfor har Ivan Brandslund været med til at lave en vejledning til de alment praktiserende læger om kvalitetskravene til forskellige typer analyser udført i almen praksis (se boks).

»Hvis nær-patient-udstyr ikke måler med tilstrækkelig høj kvalitet, kan det give falsk positive svar, og så kan vi hurtigt have flere millioner falsk positive diabetikere i Europa«, siger Ivan Brandslund.

I Vejle Amt har man en nedskrevet politik for Point of Care-testing på amtets sygehuse. Desuden er man ved at anskaffe et system, der muliggør, at alle data fra sygehusenes decentrale analyser - via det centrale laboratoriesystem - kan overføres til de elektroniske patientjournaler.

»Arbejdsmængden på vores centrale laboratorier vokser og vokser, så jeg vil gerne have flere decentrale analyser, men det kræver, at analysekvaliteten kan leve op til det formål, der er med testen«,siger Ivan Brandslund. Han oplyser i øvrigt, at amtets sygehuse er ved at indkøbe 150 Point of Care-apparater til glukosetestning. De er vejet og fundet gode nok.

FAKTA
Point of Care-testing

Betegnelse for at kliniske prøver og analyser udføres uden for centrale laboratorier og diagnostiske afsnit - forkortet POCT. Ved Point of Care-testing udføres prøver og analyser med særligt udstyr på stedet for patientens pleje og behandling - patientens »point of care« - typisk det afsnit hvor patienten er indlagt, men f.eks. også hos alment praktiserende læger.

Analysekvalitet i almen praksis

»Kvalitetskrav og kvalitetsvurderingssystem for hyppigt udførte klinisk biokemiske og klinisk mikrobiologiske analyser i almen praksis« er udformet af Laboratorieudvalget under Fagligt Udvalg vedr. Almen Praksis, Dansk Institut For Ekstern Kvalitetssikring for Sygehuslaboratorier og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi's videnskabelige udvalg for analysekvalitet. Vejledningen vil blive tilgængelig på internetsiden for Dansk selskab for almen medicin: www.dsam.dk