Anastomoselækage

Anastomoselækage er en af de alvorligste kirurgiske komplikationer efter kolorektal kirurgi. Efter kolonresektion er hyppigheden 3-6% og efter rektumresektion 11-12% i de nordiske kolorektale cancerdatabaser. Tredivedagesmortaliteten efter lækage af en rektumanastomose er i Danmark 11%. De langsigtede konsekvenser af en anastomoselækage er høj risiko for blivende stomi, malfunktion af en ophelet anastomose og nedsat langtidsoverlevelse [1]. Desuden er anastomoselækage meget resursekrævende pga. forlænget indlæggelse, tilsyn fra andre specialer, ophold i intensivafsnit, evt. reoperationer m.m.

En række patientfaktorer medfører dokumenteret øget risiko for anastomoselækage: mandligt køn, udtalt adipositas, rygning, stort alkoholforbrug, fejlernæring, lav rektumanastomose og avanceret tumorstadium [1, 2]. Fælles for disse risikofaktorer er desværre, at de enten ikke kan påvirkes eller kun kan minimeres på langt sigt, hvilket ikke er anvendeligt i cancerbehandlingen. De senere års litteratur omfatter evaluering af en række behandlingsfaktorer, som teoretisk kan nedsætte lækagerisikoen, men resultaterne er desværre indbyrdes modstridende og muliggør ikke sikre konklusioner. Især svenske opgørelser tyder dog på, at lækagerisikoen er mindre på store kolorektalafdelinger med højt specialiserede rektumkirurger [1].

I de senere år har fast-track -konceptet vundet indpas i den kolorektale kirurgi på grundlag af en reduceret risiko for postoperative komplikationer og en forkortet rekonvalescens. Et vigtigt led i fast track -kirurgi er sufficient perioperativ smertebehandling, som muliggør tidlig postoperativ mobilisation. Som analgetika har man bl.a. foruden gængse nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID)-præparater forsøgt at anvende COX-II-hæmmere (celecoxib, rofecoxib) og et NSAID-præparat med COX-II-specificitet (diclofenac), men førstnævnte anvendes nu ikke længere pga. risiko for alvorlige kardiovaskulære bivirkninger.

I dette nummer af Ugeskriftet præsenterer Klein et al en oversigt over risikoen for anastomoselækage ved postoperativ NSAID-behandling [3]. Ved dyreeksperimentelle undersøgelser har man ikke fundet entydige resultater, men de tyder på, at COX-II-hæmmere og diclofenac hæmmer tarmanastomoseheling. Desuden giver to humane case-kontrol-undersøgelser fra Gentofte Hospital [4] og Hvidovre Hospital [5] betydelig mistanke om øget risiko for lækage af en kolorektal anastomose forårsaget af perioperativ behandling med COX-II-hæmmer eller diclofenac. I Gentoftestudiet viste en multivariat regressionsanalyse, at diclofenac var en uafhængig risikofaktor for lækage. I Hvidovrestudiet var lækageraten efter kolonanastomose 3,3% i 1997-2003. I maj 2003 blev celecoxib introduceret som led i standard perioperativ analgetisk behandling, og i de efterfølgende seks måneder steg lækageraten til 15,1%. På mistanke om årsagssammenhæng ophørte man med at anvende celecoxib i november 2004, og siden har lækageraten frem til 2006 været på 1,5%. Forfatterne til begge studier fraråder anvendelsen af COX-2-hæmmere og diclofenac efter anlæggelsen af tarmanastomoser, mens de øvrige NSAID-præparater fortsat kan anvendes, og disse anbefalinger forekommer rimelige. Det foreslås at planlægge et randomiseret klinisk studie af diclofenac, hvilket dog på baggrund af resultaterne fra Gentoftestudiet forekommer at være kontraindiceret af etiske årsager.

Litteraturen om anastomoselækage er desværre præget af retrospektive kliniske opgørelser, som ikke bidrager væsentligt til vores viden om forebyggelse eller udvikling af anastomoselækage. På baggrund af litteraturstudier [1] og data fra den nationale kolorektale cancerdatabase [2] arbejdes der p.t. på udvikling af en »lækagerisikoscore«, som måske vil kunne anvendes præoperativt hos individuelle patienter som et led i valg af operationsmetode. Desuden er der et stort behov for basalvidenskabelig forskning i patogenesen til anastomoselækage, måske især med fokus på evaluering af ilttensionen i en nyanlagt anastomose og blodforsyningen til denne, således at forebyggelse og tidlig diagnose af lækage i et subklinisk stadium forhåbentlig vil kunne optimeres og hvile på et evidensbaseret grundlag.

Korrespondance: Steffen Bülow, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: steffen.bulow@hvh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen