Ansvaret for akutte medicinske patienter

Hvor der er politisk interesse og stemmer i at fokusere på længden af de kirurgiske ventelister, lægers omgang med industrien, kræftplaner, frit sygehusvalg og for offentliggørelse af læger, der begår fejl, så er der færre, der værdiger den akutte almenmedicinske patient opmærksomhed. Den 72-årig enlige kvinde, der indlægges efter fald i hjemmet, som ved ankomsten er dehydreret, lettere febril, tillige har hypertension og type 2-diabetes, der tidligere har været indlagt for AMI og pneumoni, tilhører ikke den privilegerede patientgruppe. Der står ingen stærk patientforening bag hende, der kan planlægge en koordineret indsats over for medier eller politikere, og hun har ikke et PR-bureau eller en spin doctor til at føre sin sygehistorie frem til avisernes forside eller Lægens Bord. Hun kommer til kort i en tid, hvor det gælder om at være synlig, når ressourcerne skal fordeles, og hvor det handler om at fejle noget interessant.

I et hospitalssystem hvor specialisterne bliver mere specialiserede, er der risiko for, at den almenmedicinske patient også mister lægernes interesse.

Specialiseringens risiko

Den nye speciallægeuddannelse er en god udvikling, for specialistbehandling er nødvendigt og bør tilbydes alle patienter, men det brede fokus skal holdes, understreger centerchef, overlæge dr.med. Thomas Gjørup, Medicinsk Center, Amager Hospital, og formand for Dansk Selskab for Intern Medicin.

»Specialiseringen i den nye speciallægeuddannelse er god, fordi den fokuserer på den tværgående tankegang via common trunk inden for intern medicin. Det er dog meget vigtigt, at det brede fokus fastholdes. For hovedparten af de akut indlagte medicinske patienter er ældre mennesker med en række forskellige kroniske sygdomme. Derfor skal læger have en holdning, hvor de tager ansvar for hele patienten og ikke kun for sygdommen, og hvor de deler deres viden med andre. Det kræver, at der tænkes i hele patientforløb og i ændringer af organisationen,« siger Thomas Gjørup.

Dansk Selskab for Intern Medicin har nedsat en arbejdsgruppe, der skal beskrive den forventede organisatoriske udvikling på de medicinske afdelinger set i lyset af de krav, der stilles i fremtiden. Arbejdsgruppen er tværfagligt sammensat. Et initiativ der hilses velkomment af blandt andre reservelæge Laurids Bune, Medicinsk Center, Amager Hospital, der er ansat i en introduktionsstilling.

»Blandt introduktionslæger i intern medicin er der en bekymring for, om den brede tilgang sikres både i forhold til det akutte forløb men også i forhold til viderebehandlingen,« siger Laurids Bune.

Det brede ansvar

I et sundhedsvæsen, hvor behandlinger bliver mere specialiseret, intensiveret og i stigende grad ambulante, vokser behovet for at sikre, at der ikke går viden tabt imellem de enkelte specialister. Det kræver blandt andet en ordentlig kommunikation imellem de enkelte specialister.

»Det er vigtigt, at vi også forsøger at organisere os ud af problemet. Eksempelvis ved at en læge fungerer som den koordinerende læge i behandlingen. Nogle gange ser det ud som om, at patienterne kastes for meget rundt mellem de forskellige specialister, uden at der er helt styr på, hvad den enkelte foretager sig. Derved går der megen viden tabt,« siger turnuslæge Maria Madsen, Medicinsk Center, Amager hospital.

Hun mener desuden, at læger skal blive bedre til at spørge hinanden til råds, så de også får de svar, de spørger efter. De bør ikke efterlade et fagligt spørgsmål til den næste, der går stuegang.

Der skal skabes en forståelse for, at dagligdagen i sundhedssektoren er en lang gensidig udveksling af viden og rådgivning, hvor alle skal stå til rådighed for hinanden. Dagligdagen skal indeholde mere læring af hinanden, hvor undervisning er et naturligt element, understreger Thomas Gjørup.

»Selvom forandringer også er afhængige af ressourcer, så handler det i høj grad også om holdninger. Vi skal derfor passe på ikke at give manglende ressourcer hele skylden. I stedet skal vi tilrettelægge samarbejdet og behandlingen anderledes og undervise hinanden. Det er en myte, at læger lærer at klare sig, når de bliver kastet ud på dybt vand,« siger han.

Murstensløse organisationer

Lægen bør være der, hvor patienten er. I fremtidens sygehus handler det måske ikke om at flytte patienten mellem forskellige specialiserede enheder, men i højere grad om at etablere murstensløse organisationer, hvor lægerne arbejder i team og bevæger sig hen, hvor patienten er. Det kan både dreje sig om, at patienten er indlagt, eller om team, der behandler patienten i hjemmet.

»Der er selvfølgelig nogle forhold, der binder patienten til et specifikt speciale, men vi kan nå langt ved at ændre strukturen,« siger Thomas Gjørup.

En nødvendig forudsætning er, at læger får mere respekt for hinandens fagområder, bliver bedre til at kommunikere indbyrdes og mere åbne over for, at andre specialer har noget at tilbyde i behandlingen, mener Laurids Bune og Maria Madsen. De tror på, at det er noget, som deres generation af læger vil være mere opmærksomme på.

»De fleste lægers hjerte banker for en del af specialet; derfor er det vigtigt også at holde fast i interessen og åbenheden over for de andre dele,« siger Laurids Bune.

Han peger på, at i en fremtidig struktur, hvor personalet arbejder i team, er det realistisk at opgive niveauinddelingen i vagtlaget. For når ansvar og viden deles i et team, vil det være mere naturligt, at den, der i den konkrete situation har viden eller erfaring om den specifikke problemstilling, tager vare på den.

En teamstruktur åbner også for andre perspektiver, mener Thomas Gjørup.

»Selvom nogle måske mener, at det er umuligt, så kan jeg godt tænke mig, at vi opgiver eller i hvert fald begrænser brugen af personsøgeren. For hvis vi arbejder i team og er afhængige af at tale sammen, søge råd og hjælpe hinanden, så er det ikke nødvendigt at tilkalde en kollega fra et andet sted i organisationen,« siger han.

BOKS European School of Internal Medicine

European Federation For Internal Medicine afholder hvert år et ugekursus i intern medicin. Sidste år blev det afholdt i Alicante, med deltagelse af blandt andre Maria Madsen og Laurids Bune. I alt deltog 70 læger primært fra Europa, men der var også enkelte deltagere fra Canada og USA. Undervisningen afspejlede hvor fagligt bredt det internmedicinske speciale er og bekræftede både Maria Madsen og Laurids Bune i betydningen af respekt for alle dele af specialet. Deres deltagelse var økonomisk støttet af Dansk Selskab for Intern Medicin.

BOKS Fremtidens organisatoriske udvikling af de medicinske afdelinger

En arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Intern Medicin er i gang med at beskrive den forventede organisatoriske udvikling på de medicinske afdelinger og redegøre for de udviklingsperspektiver, som set fra et fagligt synspunkt er væsentlige. Arbejdsgruppen vil bl.a. behandle emner som:

• Det medicinske speciale i en region

• Arbejdsgange og organisation

• Opbygning og indretning af en medicinsk afdeling

• Uddannelse og organisation

• Organisering af det akutte område i de medicinske afdelinger

• Organisering af behandlingen af kroniske sygdomme

• Det tværsektorielle samarbejde

• Incitamentstrukturer