Antibiotika givet til patienter med cirrose og øvre gastrointestinal blødning øger overlevelsen

Gastrointestinal blødning, herunder blødning fra varicer, er en af de alvorligste komplikationer ved cirrosesygdommen med en dødelighed, der tidligere er beskrevet til at være 30-40% inden for de første seks uger efter blødningsepisoden. Der er en høj risiko for udvikling af bakteriel infektion for-
årsaget af invasive diagnostiske og terapeutiske procedurer, såsom endoskopisk skleroterapi eller ligering og af den ved cirroselidelsen øgede bakterielle translokation. Manglende hepatisk elimination af bakterier betinget af intra- og ekstrahepatiske shunter, der er opstået på grund af den tilgrund-
liggende portale hypertension kombineret med den ofte nedsatte funktion af det retikuloendoteliale system, medfører bakteriel infektion hos op til 66% af patienter med øvre gastrointestinal blødning [1]. Disse observationer førte til, at Goulis et al udviklede en hypotese om, at bakteriel infektion er den udløsende faktor, der forårsager blødning fra varicer. Endotok-siner vil ifølge hypotesen stimulere frisætningen af nitrogenoxid og endotelin. Endotelin kontraherer den stellate celle omkring leversinusoiden, hvilket øger modstanden i leveren med stigning i det portale tryk til følge. Derved øges flow og tryk i varicen med risiko for blødning.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgår Henning Grønbæk et al [2] og Christian Kofoed & Gitte Kronborg [3] kritisk et i 2003 publiceret Cochrane-review omhandlende antibio-
tikas effekt på patienter med cirrose og øvre gastrointestinal blødning. Begge grupper konkluderer, at profylaktiske anti-biotika til patienter med cirrose og øvre gastrointestinal blødning reducerer mortaliteten og risikoen for bakterielle infek-tioner, og at quinoloner formentlig bør foretrækkes. Risiko-reduktionen på mortalitet findes at være på over 25%. Varigheden af behandlingen er der endnu ikke nogen afklaring af, dog er der i flertallet af studierne givet 5-7 dages behandling, og peroral behandling bør i videst mulig udstrækning foretrækkes. Behandling med antibiotika synes ydermere at kunne reducere risikoen for reblødning [4], hvilket kan være en medvirkende årsag til den gunstige effekt på mortaliteten.

Den i litteraturen beskrevne høje dødelighed på 30-40% efter variceblødning er i løbet af det seneste årti faldet til 20-30% [5]. Der er utvivlsomt flere årsager til denne gunstige interna-tionale udvikling. Tidlig endoskopisk behandling har positiv effekt på overlevelsen. Farmakologisk behandling nedsætter risikoen for reblødning og derved dødeligheden. Behandling med terlipressin har i placebokontrollerede undersøgelser vist en sådan effekt, hvorimod behandling med somatostatin og analoger ikke har vist gunstig effekt i placebokontrollerede studier, men er fundet ligeværdig med terlipressin i sammenlignende studier. Der er næppe tvivl om, at den generelle forbedring af overlevelsen ligeledes er betinget af en bedre intensiv observation og understøttende behandling. Den tid, hvor patienter med variceblødning blev lagt hen i et hjørne af af-delingen med en sengstaken-sonde og substitueret med blodprodukter som eneste yderligere behandling, til det evt. blev fundet relevant at foretage en endoskopi, bør være en afsluttet æra.

Behandlingen af patienten med cirrose og øvre gastro-
intestinal blødning bør foregå i centre, hvor der kan foretages akut endoskopi på højt kvalificeret niveau, hvor der er intensivlæger og gastroenterologer med erfaring i behandling af denne type patienter til stede, og hvor der kan ske farmakologisk behandling af den portale hypertension. Alle patienter uden anden kendt infektionsfocus bør yderligere behandles profylaktisk med antibiotika efter ankomsten til sygehuset med en øvre gastrointestinal blødning.

Korrespondance: Flemming Bendtsen , Medicinsk Sektion 439, Gastroenheden, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.
E-mail: flemming.bendtsen@hh.hosp.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet