Apopleksibehandling i Danmark

Buketten af artikler om apopleksi i dette temanummer tegner den udvikling, der har fundet sted inden for behandling og forebyggelse af cerebrovaskulære sygdomme siden Marquardsens banebrydende disputats i 1969 [1]. Denne var baseret på opgørelse af 769 patienter, der var indlagt på Frederiksberg Hospital i perioden 1940-1952. Ved tilbageblik på dette hyppigt citerede grundige arbejde bemærker man fraværet af behandlingstiltag, når der ses bort fra nogle overvejelser om at mindske hjerteinsufficiens og eventuelt anvende antikoagulansbehandling. Marquardsen peger dog på muligheden af at forebygge apopleksi ved behandling af hypertension.

Nu indlægges de fleste apopleksipatienter på apopleksiafsnit. Effekten af tværfaglig organiseret apopleksibehandling og rehabilitering fremgår klart af artiklen om dette emne [2].

Stillingtagen til behandling ved akut apopleksi er afhængig af den akutte billeddiagnostik, som er et område i rivende udvikling [3]. Ved subaraknoidalblødning er konventionel arteriografi stadig den sikreste undersøgelse til påvisning af aneurismer, og den er nødvendig som optakt til endovaskulær behandling. Ved intracerebral hæmoragi står vi uden evidens for effektiv behandling, idet hverken kirurgisk intervention med evakuation af blodansamlingen eller medikamentel behandling har vist sig effektive.

Ved cerebral iskæmi er der evidens for gavn af trombolysebehandling, givet inden for tre timer efter symptomdebut [4]. Denne behandling af akut iskæmi er nu udbredt til de fleste danske regioner i døgnets 24 timer.

Der er behov for, at befolkningen får et øget kendskab til symptomerne ved blodprop i hjernen og de eksisterende behandlingsmuligheder. Den præhospitale fase starter, når patienten eller dennes pårørende bliver klar over, at der er noget galt, og ringer 112 eller til lægevagten. Ambulancepersonalet har en vigtig opgave med diagnostik, kontakt til trombolysevagten og transport til det regionale center.

Intraarteriel trombolysebehandling har i en enkelt randomiseret undersøgelse vist gunstig effekt. Denne behandlingsform kræver interventionel neuroradiologi, og det er endnu uvist, om behandlingen er overlegen i forhold til intravenøs trombolysebehandling. Imidlertid giver den intraarterielle teknik mulighed for mekanisk at fjerne en okkluderende embolus. Disse teknikker forventes yderligere udviklet i årene fremover.

Blodtryksbehandling er det vigtigste middel til nedsættelse af forekomsten af apopleksi både som primær og sekundær forebyggelse. Der mangler stadig evidens for behandling af blodtrykket i den akutte fase af apopleksi.

Samarbejdet mellem neurolog og kardiolog er vigtig. Det anslås, at 20% af iskæmiske apopleksier skyldes embolier fra hjertet. Som sekundær profylakse er der klar evidens for antitrombotisk behandling, dels antikoagulansbehandling ved atrieflimren og anden hjertesygdom, dels trombocythæmmende behandling ved cerebral iskæmi, der ikke kan tilskrives embolier fra hjertet. Der er nu evidens for effekt af lipidsænkende behandling både som primær forebyggelse og hos patienter med iskæmisk apopleksi. Livsstilsændringer efter apopleksi med nul røg og mere motion antages at være gavnlige, men evidensen foreligger endnu ikke.

Artiklen om antitrombotisk behandling giver det indtryk, at man skal starte med acetylsalicylsyre allerede før billeddiagnostik. De fleste apopleksiafsnit vil dog nok tilstræbe, at computertomografien foretages så hurtigt efter indlæggelsen, at det kan undgås at give acetylsalicylsyre i tilfælde af intracerebral hæmoragi. Som det fremgår, er apopleksi en akut sygdom, som bør udredes akut. Selv operation for karotisstenoser er ikke længere noget, der kan vente, men bør tilbydes inden for få uger efter den første iskæmiske hændelse.

Til trods for bedrede behandlingsmuligheder er der fortsat en stor del af patienterne, der får svære permanente men. Foruden lammelser og føleforstyrrelser efter apopleksi er der mange, der har såvel nociceptive som centrale neuropatiske smerter.

Apopleksipatienter har selv efter det første år en overdødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen, hvilket fremgår af artiklen om psykosociale langtidsfølger [5], hvor vanskelighederne efter 5-15 år var nedsat opmærksomhed, hukommelse og nedsat emotionel kontrol. Depression, som er hyppig efter apopleksi, kan ofte med held behandles med antidepressiva.

Hvor man for 50 år siden var henvist til en beskrivende analyse af forholdene omkring apopleksi, er der nu evidens for terapeutisk indsats på mange fronter. Der er fortsat behov for forskning inden for hele spektret af behandlingstilbud og forebyggende behandling.

Korrespondance: Gudrun Boysen, Neurologisk Afdeling N, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail: gb01@bbh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet