Barriere mellem videnskabelig evidens og klinisk praksis

I dette temanummer af Ugeskrift for Læger samles en række statusartikler om kirurgisk-tekniske og prognostiske aspekter ved behandling af maligne og benigne kolorektale og anale lidelser. Temanummeret spænder vidt fra ekstensiv bækkenrømning til avanceret minimalt invasiv robotkirurgi. Fra perifer nervestimulation og behandling af analinkontinens til de nyeste principper ved operation for kolorektal cancer og inflammatorisk tarmsygdom. Alle indlæg repræsenterer den nyeste opdaterede evidens, men peger samtidigt på et dilemma: Hvornår og hvordan skal vi implementere ny viden?

I denne leder fokuseres der på behandling af kolorektal cancer som et eksempel på et lægeligt dilemma: Hvorfor er der en barriere mellem videnskabelig evidens og klinisk praksis? Skal klinisk praksis nødvendigvis altid legitimeres af den højeste grad af videnskabelig evidens? Omvendt kan man spørge, om høj evidens altid bør diktere klinisk praksis.

Den faglige udvikling inden for kolorektalkirurgien har ikke altid været fulgt af en simpel sammenhæng mellem evidens og klinisk implementering. Dette paradoks er f.eks. udtrykt i forbindelse med kirurgisk og onkologisk behandling af rectumcancer. Således er det nu alment accepteret, at den særlige kirurgiske teknik total mesorektal excision (TME) er optimal ved rectumcancerkirurgi. Kynikere kan med rette hævde, at dette aldrig er vist i et randomiseret studie. Et sådant studie vil heller aldrig blive gennemført, da kirurger ikke som kontrolarm vil anvende en operation, som de er overbevist om er forældet og dårligere. Et andet eksempel i dette temanummer er de nye og formentlig bedre teknikker ved colonresektioner og rectumeksstirpationer. Kun fremtiden kan vise, om disse teknikker bliver lige så alment accepteret som TME-kirurgi, men det er usandsynligt, at implementeringen vil ske baseret på den højeste evidens. Lignende problemer vil vi opleve med de nye minimalt invasive teknikker - laparoskopisk kirurgi, enkeltportlaparoskopisk kirurgi, robotkirurgi etc., som kræver betydelig praktisk erfaring, hvorfor det er vanskeligt at gennemføre optimale randomiserede studier mod standardkirurgi, idet resultaterne i meget høj grad vil være afhængig af de tekniske færdigheder hos dem, der udfører operationerne.

Omvendt følger tilgængelig evidens ikke altid klinisk anvendelse. Selvom der er en høj grad af evidens bag indførelsen af adjuverende onkologisk behandling ved rectumcancer, kan anvendelsen være kontroversiel. Således udgav National Institute of Health med konsensus i 1991 en række anbefalinger vedrørende onkologisk behandling baseret på ét randomiseret studie [1], hvor man anbefalede postoperativ kemoterapi/strålebehandling hos en væsentlig del af patienterne. Denne anbefaling var baseret på, at lokalrecidivfrekvensen ved kirurgi alene på det tidspunkt var 25%. I dag ville man nok påstå, at det blot var udtryk for suboptimal kirurgisk behandling, og at dette ikke burde kompenseres med postoperativ kemoterapi/strålebehandling. Efterfølgende har man påvist, at præoperativ strålebehandling er mere effektiv end postoperativ strålebehandling [2]. Derudover diskuteres det fortsat, hvilke patienter der skal tilbydes neoadjuvant terapi [3], og det optimale valg af adjuverende onkologisk behandling er ikke altid helt indlysende.

Når det gælder anvendelse af nyt dyrt udstyr til kirurgi og onkologisk behandling, er det et stort problem, at den nødvendige evidens kan tilvejebringes under betydeligt kommercielt pres, hvor såkaldte »strategiske publikationer" jævnligt understøttes af industrien, som i de værste tilfælde selv fabrikerer artiklerne og får anerkendte forskere til at lægge navn til. Samtidig er der en betydelig publikationsbias, og de publicerede resultater stammer ofte fra specialister med særlig interesse og erfaring på netop dette felt.

Derfor kan man måske med rette spørge, i hvor høj grad vi kan stole på den lægevidenskabelige litteratur, når vi indfører nye behandlingsprincipper. For at kunne implementere ny viden ved behandling af f.eks. rectumcancer kræver det først og fremmest, at vi gør os klart, hvad det er, vi og den enkelte patient ønsker at opnå? Er det et bedre kosmetisk resultat, hurtigere rekonvalescens, færre bivirkninger, bedre onkologiske resultater på kort eller lang sigt? Dette er et af lægens vigtige dilemmaer i 2011.

Korrespondance: Peter C. Rasmussen, Kirurgisk Afdeling L, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Tage-Hansen Gade 2, 8000 Aarhus C. E-mail: pcr@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJ-formularer er tilgængelige sammen med lederen på Ugeskriftet.dk