Behandling af blødende øsofagusvaricer

Blandt de gastrointestinale katastrofer har blødende øsofagusvaricer traditionelt indtaget en førende position. Både blodstyrtningen og den oprindelige 40% dødelighed er dramatisk.

Sengstaken-Blakemore-sonden standser blødningen, men giver ofte komplikationer og har ikke sikker betydning for reblødning eller overlevelse - og er meget ubehagelig for patienterne. Forskellige kirurgiske portosystemiske shunts standsede blødningen, men der var stor mortalitet og for mange fik kronisk hepatisk encefalopati. Øsofagustranssektion hjalp ikke patienterne. Siden midten af 1980'erne har man anlagt shunts perkutant (TIPS) også. De er som de kirurgiske shunts effektive til at standse blødningen. De har lav mortalitet, resulterer i færre kroniske encefalopatier og kan øge overlevelsen. Hvilke patienter der bør henvises med henblik på denne behandling, fremgår af denne uges kliniske vejledning.

Det er blevet dokumenteret standard at udføre skleroterapi af varicerne, nu afløst af elastik-banding. Anvendelse af histoakrylklæbemidler er ikke evidensbaseret. På den medicinske front har der været fokus på at reducere gennemblødningen af splanchnicusgebetet. Somatostatin og dets analogers patofysiologiske grundlag er usikkert, og effekten støttes ikke af resultaterne af placebokontrollerede undersøgelser. Vasopressin nedsætter gennemblødningen, men kan føre til tarm- og myokardieiskæmi. Derivatet glypressin har ikke den samme bivirkningsprofil og anvendes nu klinisk efter at have bestået de placebokontrollerede studier. Andre vasokonstriktorer kom ikke så langt, bl.a. pga. svære bivirkninger. Vasoaktive stoffer kombineret med endoskopisk terapi er effektive [1]. Hurtigt indsat profylaktisk antibiotikabehandling ved hæmatemese bedrer overlevelsen [2]. Under studierne er det i det hele taget blevet klart, at variceblødning skal håndteres akut ligesom f.eks. myokardieinfarkt. Der rapporteres om gode behandlingsresultater fra centre, hvor beredskab og teknikker er tilgængelige.

Anbefalinger om behandling af blødende øsofagusvaricer baseres på publiceret konsensus mellem særligt interesserede læger. Dette er med til at sikre, at status af de randomiserede studier udbredes til de kliniske enheder. Således er behandlingen med tiden rettet ind efter forskningen og evidensen.

Resultaterne af retrospektive opgørelser fra centre bekræfter, at der er sket fremskridt. Dødeligheden af variceblødning i de seneste 20 år er faldet fra de omtalte 40% til nu omkring 10% [3], og en variceblødning er ikke mere et drama.

Denne markante forbedring er kommet gradvist og er resultatet af mange kliniske studier. Et generelt og forpligtende budskab er, at patienterne hele tiden skal indgå i protokoller. De betydende terapeutiske fremskridt er ikke opstået som resultat af én afgørende undersøgelse.

Den kliniske forskning har først effekt, når den fastlægger klinisk praksis. Det tætvævede hepatologiske netværk og dets søgen efter konsensus er væsentligt. Det er dog stadig sandsynligt, at udbredelsen af det moderne behandlingsregime ikke er komplet. Derfor skal denne uges statusartikel studeres og efterleves nøje af alle, der udfører behandlingen, for at sikre den lave dødelighed for disse patienter.

Hvordan fortsætter successen? Ud over de sædvanlige logistiske og sponsormæssige vanskeligheder med store multicenterstudier, mangler der i øjeblikket egnede interventioner til afprøvning. Behandling af cirrosens koagulopati med faktor VII ser ikke lovende ud. Vi afventer nye patofysiologiske studier. Løfterige områder er indgriben i patienternes low-grade inflammation og i mediatorsystemerne for kartonus - men der kan hurtigt komme meddelelser om uventede muligheder. Herudover skal vi huske, at cirrose er en særdeles farlig sygdom med en middellevetid på fire år efter diagnose - og at de færreste af dødsfaldene skyldes blødning [4]. For at reducere dødeligheden er der brug for klinisk epidemiologiske studier i stor skala, dvs. registerbaserede analyser, for at bedre vores indsigt i sygdommens prognostiske faktorer i bred forstand. Det gælder ud over kvaliteten af behandlingen såvel somatisk og psykiatrisk komorbiditet som livsstil og sociale vilkår.

Vi er altså nu i en fase af den forskningsbaserede succeshistorie om behandling af cirrosepatienter med øsofagusvaricer, hvor den fortsatte succes en tid beror på andre typer studier end klinisk kontrollerede forsøg.

Korrespondance: Hendrik Vilstrup, Medicinsk Hepato-gastroenterologisk Afde- ling V, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: hvils@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet