Behandling af depression hos børn og unge

Brugen af selektive seretoningenoptagelseshæmmere (SSRI)i behandlingen af deprimerede børn og unge har været genstand for betydelig opmærksomhed de seneste år. Opmærksomheden har inkluderet bekymring over stigende forbrug, mistanke om at medicinalindustrien har tilbageholdt negative fund [1], revision af effektstørrelsen, når upublicerede data inddrages i metaanalyser [1], og sidst, men ikke mindst bekymring over øget risiko for selvmordstanker og selvskadende handlinger hos medicinerede børn og unge [1].

Bekymringen efterlader de behandlende børne- og ungdomspsykiatere i en vanskelig situation. Depression hos børn og unge er en alvorlig sygdom, der kan indebære betydelig lidelse og risiko for selvmord. Den behandling, der tilbydes, skal både være effektiv og sikker.

Per Hove Thomsen & Merete Juul Sørensen har i dette nummer af Ugeskriftet skrevet to systematiske oversigtsartikler om evidensen for behandling af depression hos børn og unge med hhv. antidepressiv medicin og kognitiv terapi (KAT).

Forfatterne finder dokumentation for effekt af fluoxetin, citalopram og sertralin versus placebo i behandlingen af depression hos børn og unge med opfølgning i 8-12 uger. Effekten på selve de depressive symptomer er moderat. Ingen andre stoffer er påvist at have klinisk betydende effekt sammenlignet med placebo. Fluoxetin er det eneste præparat, hvor man har evidens for, at fordelene opvejer bivirkningerne [1, 2].

Studierne af KAT til børn og unge med depressive symptomer er behæftet med en række metodologiske svagheder. Resultaterne tyder på effekt af KAT sammenlignet med ingen behandling. Studier af KAT til unge med diagnosticeret depression viser, at KAT er bedre end venteliste, systemisk terapi og uspecifik terapi. KAT alene eller i kombination med fluox-etin havde i TADS-studiet en beskyttende effekt mod udvikling af selvmordsadfærd. Kombinationsbehandling og fluox-etin alene var bedre end placebotabletter, mens KAT alene ikke viste signifikant effekt på det primære effektmål.

Risikoen for øget selvmordsadfærd har været genstand for intensive undersøgelser. I en metaanalyse [3] med godt 4.582 børn har man påvist moderat øget risiko for selvmordstanker og ikkefatal selvskadende adfærd under eksposition for SSRI sammenlignet med placebo. Forfatterne af den danske oversigtsartikel foreslår, at den disinhiberende effekt af antidepressive midler, som er velkendt fra behandling af voksne med depression, kan øge risikoen for selvmordsadfærd i de første uger af behandlingen.

I et dansk registerstudie med 51.731 børn og unge har man ikke kunnet påvise en sammenhæng mellem SSRI-ordination og død ved selvmord [4].

I et amerikansk registerstudie af regionale forskelle i forholdet mellem SSRI-ordinationer og selvmord hos de 10-14-årige i perioden 1996-1998 [5] fandt man en signifikant sammenhæng mellem flere SSRI-ordinationer og færre selvmord. Resultaterne af de to studier antyder, at bedre adgang til psykiatrisk behandling, herunder udskrivning af SSRI mod depression, kan mindske forekomsten af selvmord blandt børn og unge.

Evidensen fra de danske oversigtsartikler er i overensstemmelse med NICE-guideline [2] for behandling af depression hos børn og unge. Ved moderat til svær depression anbefales specifikke psykoterapeutiske behandlinger (individuel KAT, interpersonel terapi eller familieterapi) som førstevalg. Kun ved manglende effekt af psykoterapi anbefales fluoxetin. Antidepressiv medicin bør kun ordineres i kombination med psykoterapi og kun efter undersøgelse og diagnostik foretaget af en børne- og ungdomspsykiater.

Kravet om, at diagnosen verificeres af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning. I vejledningen står der, at medicin kan være påkrævet ved sværere depression, og at indikationsområdet for SSRI principielt er det samme som hos voksne. I Danmark er ingen SSRI godkendt til behandling af depression hos børn.

Der er et stigende antal børn og unge i behandling med SSRI i Danmark [4]. Mon alle børn og unge med depression får den anbefalede behandling med specifik psykoterapi såsom KAT, der vides at kunne beskytte mod selvskadende adfærd?

Depressionsbehandlingen af børn og unge i Danmark kan formentlig forbedres bl.a. ved målrettet uddannelse af læger og psykologer i specifikke psykoterapeutiske metoder rettet mod depression i denne aldersgruppe, således at adgangen til psykoterapi kan sikres, når diagnosen er stillet, og fastholdes under behandling med antidepressiv medicin.

Korrespondance: Pia Jeppesen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling F, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: pia.jep@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet