Behandling af kronisk hepatitis B

På verdensplan udgør kronisk hepatitis B (HBV) et betydeligt sundhedsmæssigt problem. I Danmark anslås det, at ca. 15.000 personer er bærere af HBV. Heraf vil omkring 30% over en årrække udvikle cirrose med efterfølgende risiko for leverinsufficiens, portal hypertension og hepatocellulært karcinom (HCC). Denne risiko er specielt udtalt ved aktiv virusrepli-kation (højt HBV-DNA og positiv hepatitis Be-antigen (HBeAg)) [1, 2].

Behandlingen af kronisk HBV er vanskelig og medfører kun sjældent, at patienten bliver virusfri (tab af hepatitis B-virus-surface antigen (HbsAg) og dannelse af anti-HBs). Det primære formål er derfor at opnå vedvarende suppression af virusreplikationen for derved at forhindre udvikling af cirrose og HCC.

Indtil for få år siden var alfa-interferon det eneste registrerede lægemiddel til behandling af kronisk HBV. Alfa-inter-feron administreres som ugentlige subkutane injektioner i en given periode (oftest 48 uger). Herved opnås varig HBe-serokonvertering hos godt 30% af patienterne sammenlignet med den spontane serokonvertering på cirka 10% pr. år [3]. Mindre end 5% opnår tab af HBsAg. Behandlingen er forbundet med betydelige bivirkninger, og som hovedregel bør præparatet ikke gives til patienter med dekompenseret cirrose (Child-Pugh-score B og C).

I 1999 blev nukleosidanalogen lamivudin registreret i Danmark til behandling af kronisk HBV, og siden er flere nukleosid/nukleotidanaloger kommet til. Disse præparater har den fordel, at de administreres peroralt, bivirkningerne er beskedne, og præparaterne kan benyttes til patienter med cirrose. Et problem er imidlertid, at de kun inducerer et varigt respons hos et fåtal af patienterne og derfor ofte må gives i årevis, eventuelt livslangt med risiko for udvikling af resistens. De nyere præparater har dog vist mere potent hæmning af virusreplikationen og mindre resistensudvikling, hvilket man på længere sigt må formode, gavner det kliniske forløb. I 2007 blev nukleosidanalogerne entecavir og telbivudin registreret i Danmark, og i dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Andersen & Weis [4] telbivudin i detaljer med hensyn til farmakologisk og klinisk profil. Sammenlignet med lamivudin ser telbivudin ud til at have et bedre viralt respons og en lavere resistensudvikling. Til dato foreligger der ingen kliniske studier, som direkte sammenligner telbivudin med entecavir, men ser man på resistensudviklingen, er der betydelig forskel. Således vil 10-20% og < 1% udvikle resistens efter to års behandling med henholdsvis telbivudin og entecavir. På nuværende tidspunkt er det derfor svært at se, hvilken placering monoterapi med telbivudin vil få i behandlingen af kronisk HBV; en mulighed kunne være i en kombination med et antiviralt præparat med anden resistensprofil.

Selv om der i dag eksisterer flere modaliteter til behandling af hepatitis B, har hvert enkelt præparat sine begrænsninger. Således må fordele og ulemper hver gang vurderes i forhold til den enkelte patient - hvilket præparat skal man vælge, hvor længe skal man behandle, hvilket slutpunkt skal man stile efter, og skal man evt. skifte/tillægge præparat undervejs? Kli-niske retningslinjer, der er baseret på den nuværende viden, foreligger fra det amerikanske og europæiske selskab for hepatologi, og en arbejdsgruppe med repræsentanter fra Dansk Hepatologisk Selskab, Dansk Gastroenterologisk Selskab og Dansk Selskab for Infektionsmedicin arbejder aktuelt med udfærdigelse af danske kliniske retningslinjer.

I forbindelse med udvikling af og behandling med potente kemoterapeutika er reaktivering af kronisk hepatitis B blevet et reelt problem. Det kliniske spektrum varierer fra asymptomatisk reversibel forhøjelse af leverenzymerne til fulminant leversvigt, hvor levertransplantation kan blive nødvendig. Alle patienter bør derfor screenes før opstart af immunsupprimerende behandling og i tilfælde af kronisk HBV påbegynde profylaktisk antiviral behandling.

Den øgede indvandring fra højendemiske områder og det forhold, at man i Danmark har valgt at anbefale en selektiv screening og vaccination af udvalgte risikogrupper, vil uden tvivl medføre, at vi fremover regelmæssigt vil møde patienter med kronisk HBV. Trods væsentlige fremskridt er behandlingen af kronisk HBV stadig ikke tilfredsstillende. Med de nyere perorale antivirale midler er der dog gode muligheder for at inaktivere infektionen. Det er derfor af stor betydning, at diagnosen bliver stillet så tidligt som muligt, og at patienten bliver henvist til en specialafdeling med henblik på vurdering og evt. behandling.

Korrespondance: Mette Rye Clausen, Hepatologisk Klinik A, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: mette.rye.clausen@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen